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la température vespérale s'élevait à 400. Une hémoculture pratiquée à ce moment donna un colibacille typique à l’état de pureté. D’autres observations analogues ont été publiées en particulier par EHRET et par BLUMENrHAL et HAMM, terminées par la guérison. Ilexiste également des cas de septicémie colibacillaire à point de départ angiocholique qui se sont terminés par la mort. Ces observations déjà anciennes ont montré que la fièvre qui accompagne les angiocholécystites, fièvre hépatalgique de Charcot, fièvre bilio-septique de Chauffard, traduisait souvent un état de septicémie colibacillaire.

c) Hépatites. — Le chapitre des hépatites de la lithiase est un sujet très à l’ordre du jour sur lequel des travaux récents ont de nouveau attiré l’attention. Leur pathogénie reste encore sujette à discussion. On ne saurait admettre le seul rôle de la stase biliaire pour leur apparition. En effet, en clinique les hépatites avec ou sans ictère que l’on observe au cours de la lithiase, se voient parfaitement au cours de cholécystites calculeuses sans oblitération de la voie principale, comme le prouvent les observations publiées par Carort dans sa thèse.

Si nous reprenonsles observations d’hépatiteslithiasiques l'infection y est constante et l’on sait quelle fréquence celle-ci est causée par le colibacille au cours de la lithiase.

Tout d’abord parmi nos observations personnelles, l'étude du cas Bor... (obs. IT), déjà rapporté de cholécystite avec infection biliaire à colibacille et hépatique macroscopique, enfin les deux observations que nous allons maintenant rapporter, nous montrent l’association de

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lésions hépatiques et d’infection de la bile par le colibacille.

Obs. III. M. Mor..…... 45 ans contremaître dans une fabrique de confiserie, entre à l’'Hôtel-Dieu le 28 octobre 1931, pour un ictère variable et fébrile datant du mois de juillet précédent.

Le début de la première crise remonte à la fin de février 1931. A cette date le malade est réveillé brusquement à 2 heures du matin, par une douleur très violente siègeant dans l’hypocondre droit et irradiant à gauche en barre épigastrique. En même temps apparaît un frisson violent, le malade a la sensation d’avoir une fièvre très élevée qu'il ne contrôle pas par le thermomètre. Le lendemain il reste alité. Le médecin constate une augmentation de volume du foie et du subictère des conjonctives. Les selles sont décolorées et les urines foncées.

L'évolution de cette première crise est bénigne. Les douleurs se calment sous l'influence du repos et des compresses chaudes, le teint s’éclaircit rapidement et le malade peut reprendre son travail au bout d’une semaine environ. Il ne conserve pas trace de cet incident : pas d’anorexie, pas de dégout des graisses, pas d'état saburral des voies digestives.

La deuxième crise, celle qui amène le malade à l'hôpital débute à la fin de juin 1931 d’une façon absolument analogue à la première, par une douleur brusque et violente de l’hypocondre droit, irradiant vers l’hypocondre gauche et un grand frisson. Maïs il se développe les jours suivants un ictère franc avec coloration des téguments, selles mastic et urines foncées. En même temps existent des troubles digestifs importants, en particulier l’anorexie est très accusée.

Les phénomènes aigus régressent en une semaine environ, mais l’ictère quoique diminué n’a jamais disparu complètement depuis cette date. De plus à intervalles irréguliers, en moyenne tous les huit ou dix jours, apparaît une crise douloureuse plus ou moins violente pendant laquelle la température s'élève, l’ictère s’accentue, accompagné de prurit. Ces crises durent de une à quelques heures, leur terminaison est rapide, laissant au malade pendant quelques jours une sensation de - fatigue et d’état saburral des voies digestives.

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Pendant ces quelques mois l’état général est notablement touché, l’amaigrissement atteignant onze kilogs.

C’est alors que le malade vient consulter le docteur Libert qui le fait entrer dans le service du Professeur Carnot à l'Hôtel Dieu le 28 octobre 1931. À cette date le malade qui a eu sa dernière crise quelques jours auparavant est franchement jaune. Les matières sont décolorées, les urines sont foncées et contiennent des pigments et des sels biliaires.

Le foie est gros; il déborde de deux travers de doigts le rebord costal. Sa surface est lisse, sa consistance plus dure que la normale. Il existe une sensibilité généralisée à toute la glande, mais pas de point douloureux vésiculaire ni cholédocien.

La rate est un peu augmentée de volume. Elle est percutable sur trois travers de doigt.

Par ailleurs les autres organes ne présentent rien d’anormal. L'état général paraît sérieusement touché. Le malade a l’aspect fatigué et très amaigri. La température est à 370 le jour de l'entrée.

Le tubage duodénai est pratiqué deux jours après, le 30 octobre. Il ne s’écoule pas une goutte de bile A pendant une 1/2 heure. À ce moment nous injectons par voie intraveineuse 2 cc. d'extrait hypophysaire et un quart d’heure plus tard une bile B très foncée apparaît. Nous recueillons ainsi très rapidement 20 cc. puis l’écoulement se tarit complètement. Après centrifugation le culot est examiné : on y remarque des cristaux de cholestérine abondants, quelques polynucléaires et de nombreux microbes avec prédominance de bacilles immobiles à Gram négatif. Les cultures de différenciation montrent qu’il s’agit d’un paracolibacille.

En même temps que le tubage duodénal nous pratiquons une hémoculture et une culture des urines. Aucune colonie ne s’y développe.

Ces divers examens nous prouvaient donc l’existence d’une infection biliaire très accentuée, sans septicémie ni participation de l’appareil urinaire. Le diagnostic le plus probable paraissait donc celui de lithiase cholédocienne, compliquée d’angiocholite.

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On institue alors un traitement médical de désinfection biliaire, régime lacté, lavement froid. Pendant quatre jours le malade absorbe 10 grs. de bicarbonate de soude par la bouche. Cependant la température reste subfébrile aux alentours de 370 5, 370 8. Le 7 décembre le malade présente même une recrudescence à 380 6. Mais surtout le 15 apparaît une grande crise fébrile à 39° 4 accompagnée de douleurs de l'hypocondre droit. Les jours suivants la température reste audessus de 380, l’ictère s’accentue et les matières sont décolorées: C’est dans ces conditions qu'est pratiqué le second tubage duodénal qui ne ramène pas la moindre goutte de bile ni avant ni après instillation de sulfate de magnésie.

Le 17 décembre le malade commence à prendre de l’urotropine à la dose de 1 gr, 50 par jour. La température descend progressivement, le malade a l'impression que sa dernière crise l’a soulagé. Au bout d’une quinzaine de jours la température est à 370, les téguments se sont partiellement décolorés, l’état général est meilleur.

Un troisième tubage permet de recueillir de la bile A et de la bile B après hypophyse, où les colibacilles sont toujours aussi abondants.

Le 2 janvier, une cure d'insuline à petites doses (5 unités par jour pendant 7 jours), améliore encore l’état général. Le malade notablement amélioré mais encore nettement ictérique demande à sortir le 9 janvier.

Depuis lors le malade est revu le 2 et le 23 février. L’amélioration se maintient. Aucune crise ne s’est renouvelée mais les téguments restent colorés. La bilirubinémie, dosée par notre collègue Busson, monte au chiffre élevé de 75 milligrammes (0/00.

Deux nouveaux tubages ne montrent aucune différence dans la formule microbienne de la bile, l’un de ceux-ci ayant été pratiqué à la suite d’une cure de bicarbonate (15 grs. par jour pendant 15 jours). De plus c’est dans la bile B de l’un de ces tubages que nous trouvons avec le Docteur Dumont les cellules lipoïdiques décrites plus haut.

Le 15 avril, l’état est stationnaire. Il n’y a pas eu d’accès fébrile depuis maintenant 4 mois, les forces sont revenues, le

poids est augmenté. N’étaient la coloration des téguments et les résultats du tubage, le malade pourrait se croire guéri.

I1 semble donc que le calcul ait pu être expulsé lors de la dernière crise, et que l'infection biliaire ait été atténuée par l’ingestion d’urotropine. Dans ces conditions, le malade, ne se décide pas encore à l'intervention chirurgicale.

Cette observation nous a paru intéressante à signaler, premièrement à cause de la colibacillocholie prolongée, analogue aux observations citées plus haut, secondement à cause des résultats du tubage qui nous a permis de suivre l'infection biliaire, et de trouver des cellules lipoïdiques, fait qui doit être assez rare. Enfin au point de vue pronostic le tubage permet de rester sur la plus grande réserve. En effet l'infection persiste, coexistant avec l'hépatite que signe l’ictère chronique.

Obs. IV. Mme Béz., 53 ans, entre le 18 novembre 1931, salle sainte Madeleine, envoyée par son médecin pour un ictère par rétention.

Le début des accidents remonte à 1927. A cette époque elle commence à accuser des douleurs siégeant au creux épigastrique, irradiant à l'épaule gauche et à l’espace inters-

capulaire. Ces douleurs sont extrêmement irrégulières dans .

le temps, survenant à n'importe quel moment de la journée, sans aucun rapport chronologique avec les repas. Elles ne s’'accompagnent ni de vomissements, ni de nausées, ni de frissons. Cependant la température, mesurée plusieurs fois, s'élevait à 390, et la céphalée était toujours vive. Pendant toute cette période, qui dure environ 5 semaines, la malade ne remarque aucune coloration jaune des téguments ni des muqueuses.

Pendant les deux années qui suivent, il y a une sédation presque complète de ces phénomènes. Cependant quelques crises douloureuses légères apparaissent à intervalles irréguliers, elles ne dépassent jamais 5 jours de durée.

En janvier 1930, au contraire survient une crise plus violente même que la première. Les douleurs présentent les mêmes caractères, il existe de la fièvre, mais de plus on voit apparaître