D. DIFFERENTES VOIES D'APPLICATION DE LA GAMMATHERAPIE

Il est bien évident que l'implantation d’aiguilles gammathérapiques dans la prostate, implantation qui constitue un acte délicat et minutieux, ne saurait se faire à l’aveugle, comme on la pratiquait au début, à travers les téguments en direction de la glande prostatique. Elle exige, et cette notion est acquise depuis longtemps, une découverte chirurgicale de la prostate. Comme nous l’indiquions précédemment, les voies d’abord de la prostate sont nombreuses, la gammathérapie peut utiliser :

1° Les voies naturelles.

2° La voie hypogastrique, transvésicale.

3° La voie périnéale.

4° La voie sus et rétro-pubienne.

DL PDT

1° Les voies naturelles

L’urètre et le rectum offrent des voies naturelles pour 1rradier une tumeur prostatique à l’aide d’une sonde porte-radium. Ces voies très utilisées au début de la curiethérapie sont peu utilisées actuellement, par ces voies, en effet, le traitement est un peu aveugle.

Si l’on utilise le rectum, il faut savoir que sa muqueuse a une faible tolérance vis-à-vis des rayons +.

L’urètre est une voie d’exception et le plus souvent complémentaire d’une autre méthode, le radium ne pouvant rester qu’un temps limité dans l’urètre. On pêut laisser une sonde urètrale contenant 10 mgr. de R à E pendant 48 à 60 heures. On emploie une sonde à double courant, sonde de Kogan par exemple, la grosse tubulure sert au radium, la petite € à l’évacuation de la vessie.

2° La voie hypogastrique, transvésicale

La voie haute transvésicale, à vessie ouverte, permet l'utilisation d’aiguilles radio-actives par implantation dans le relief vésical que forme la tumeur prostatique à localisation haute, ‘ ou encore l’irradiation de la prostate par des tubes radifères qui, placés dans une sonde, irradient la glande à travers l’urètre prostatique. L'utilisation de la voie haute dérive temporairement les urines par la cyStostomie et laisse ainsi les mains libres pour une irradiation péri-urètrale de la tumeur. La mise au repos fonctionnel du canal permet dans ce cas d’obvier aux inconvénients, brûlures et douleurs, qu’aménerait une telle irradiation.

De nombreux curiethérapeutes ont utilisé cette voie tels : Gayet, Herbst, Barringer, [acapraro, Key et Ferguson, Sanchiz et Huberti, Legueu et Marion. Fey et Pierquin après taille suspubienne, découverte du bas-fond vésical et mise en place d’une sonde urètrale radifère, implantent des aiguilles de radium dans la tumeur, placent un ballonnet de caoutchouc dans la ves-

pr

sie, qui, gonflé, protègera celle-ci de l’action du radium; enfin,

ils suturent incomplètement vessie et paroi abdominale, le bal-

lon et les aiguilles sont maintenus en place une semaine, puis enlevés. Ces mêmes auteurs ont aussi après cystostomie, mis en place dans l’urètre prostatique une sonde radifère retenue par une toupie en liège celluloïdé contenant elle-même des tubes chargés à 5 mgr. de R a E. (

Gouverneur, après évidement du col au bistouri électrique place des tubes dans cette cavité et complète par un aiguillage en couronne péricervical.

La voie haute transvésicale est largement utilisée dans le service du Professeur Darget, à Bordeaux. Après avoir prati qué longtemps l’aiguillage du reliéf vésical de la tumeur, notre Maître préfère plutôt maintenant, l’application intra-urètrale d’une sonde radifère; l’implantation des aiguilles à travers la région trigonale peut entraîner une scloérose de celle-ci, cette sclérose pouvant même parfois être suivie d’anurie. M. le Professeur Darget exposait en 1948, sa méthode à la Société d’urologie du Sud-Ouest et Forissier l’a bien décrite la même année, dans sa thèse : « On procède à la mise en place de deux tubes de 10 mgr. de Ra-Elément dans un drain protecteur, tube en T de Kher mis dans l’urètre prostatique, la vessie restant drainée par une cystostomie pendant deux ou trois semaines pour laisser les lésions .urètrales se cicatriser après quatre ou cinq jours d’application de radium ».

Ce tube en T s’amarre facilement en bonne place, la branche verticale de 8 em. de long environ possède un fil de soie que l’on attache à une sonde urètrale, placée au préalable, en retirant la sonde cette branche verticale se met em place dans l’urètre prostatique et il suffit d’attacher le fil au-devant du méat pour la maintenir en bonne place. La branche horizontale du tube possède aussi son fil de soie qui, passant par l’orifice de cystostomie, permettra par simple traction, de retirer l’ensemble de l’appareil quand l’irradiation aura suffisamment duré.

Mod.

. Outre les tubes de radium qui se trouvent dans la branche verticale, notre Maître M. le Professeur Darget, adjoint souvent une ou deux aiguilles de 3 mgr. de R a E dans la branche horizontale. De même il place souvent, à travers la paroi vésicale, mais à distance respectueuse de la région trigonale, une aiguille d 3 mgr. de R a E en plein dans le lobe droit, ou dans le lobe gauche, ou dans les deux suivant les indications du toucher rectal concernant la localisation de la tumeur.

3° La voie périnéale

La voie périnéale de découverte de la prostate, ou voie de Young, jouit sans doute de la faveur du plus grand nombre des curiethérapeutes : Chevassu, Papin, Proust, Réchou, Silverston, Léonardo Guzman, Fruchaud, Desnos et beaucoup d’autres l’ont utilisée. |

Fey et Pierquin imaginèrent un appareil constitué par une plaque en pâte columbia de { cm. d'épaisseur dans laquelle sont inclus les tubes radifères; cette plaque est doublée d’une feuille de plomb de 2 mm., puis d’une deuxième plaque mince de pâte columbia, le tout avec une concavité adéquate est posé et suturé

à la face postérieure de la prostate. Parfois on adjoint à cet appareïl un colpostat dont les” deux lièges se placent de part et d’autre de la prostate sur les faces latérales.

Chauvin utilise la voie périnéale depuis longtemps, son élève Emperaire, en 1928, a bien étudié sa technique dans sa thèse et Marion la décrit dans son traité d’urologie. Après péri-

néotomie on découvre la face postérieure de la prostate et les vésicules séminales par clivage de l’espace décollable prostatorectal, une valve déprimant le rectum en arrière. « C’est alors, indique l’auteur, que dans cette tumeur qui se présente comme une pelote d’épingles on doit implanter les aiguilles soigneusement, méthodiquement, à 7 ou 8 mm. les unes des autres en allant, régulièrement d’un côté à l’autre et de bas en haut par rangées parallèles en quinconces. Il faut en implanter dans toute la tumeur, ce qui en nécessite de 8 à 19 ». Après quoi

un tampon de gaze complète l’hémostase et écarte les aiguilles de la paroi rectale. On retire les aiguilles après 8 à 10 jours. par traction sur les fils dont elles sont munies. Pendant tout le temps de l’application, le malade est constipé.

Notre maître, M. le Professeur Darget, a, lui aussi, souvent recours à la voie périnéale soit seule soit associée à la voie haute,.sa méthode a déjà été bien décrite par Forissier dans sa thèse en 1948 (1). Le professeur Darget exposait ainsi sa technique en janvier 1948 devant la Société d’Urologie du Sud- Ouest :

« Après périnéotomie pré-anale, l’espace prostato-rectal est décollé avec soin. Pour réaliser avec une exactitude maxima l'implantation d’aiguilles radifères dans le relief prostatique, j'utilise le désenclaveur de Young qui permet d'exposer parfaitement la prostate en la basculant au maximum. Après avoir, grâce à une anse diathermique spéciale, courbe et étroite, pratiqué une biopsie prostatique profonde, les aiguilles de radium de 3 mgr. de Ra E sont réparties dans toute la tumeur prostatique à 1 cm. 5 les unes des autres. Elles resteront en place 5 à 6 jours et seront retirées grâce au fil solide dont elles sont munies. »

Il est sage aussi de ne pas oublier les vésicules séminales et de compléter par la mise en place, latéralement et en haut, d’une aiguille vers chaque corne prostatique.

Une précaution qu'il est bon de prendre pour l’implantation des aiguilles est celle, empruntée au professeur Frangella, de Montevideo, qui consiste à mettre l’aiguille en contact avec une source diathermique, ainsi elle coagule automatiquement son tunnel de pénétration et évite toute dissémination néoplasique. On peut aussi la toucher avec un bistouri électrique juste après sa mise en place.

4° La voie sus et retro-pubienne

Assez récemment, des curiethérapeutes, en particulier Lan-

(1) Le lecteur pourra s'y reporter avec intérêt.

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ge, Duvergey et Muret, Sabadini et Ducassou ont songé à utiliser pour l’aiguillage prostatique la voie sus et retro-pubienne de Térence Millin, voie qui fut découverte en vue de la prostatectomie. |

Cette voie est séduisante car elle donne un jour important sur la prostate, mettant à nu sa face antérieure et ses faces latérales, seule la face postérieure reste inaccessible et par suite les tumeurs développées au dépens de cette face.

En outre, cette voie permet de se faire une idée meilleure des propagations possibles du néoplasme, elle évite le décollement recto-prostatique qui est souvent délicat quand on a recours à la voie périnéale, de même elle évite l’ouverture de la vessie, de la voie transvésicale avec les désagréments de la cystostomie. Pénétrer dans la cavité de Retzius n’est plus un obstacle sérieux grâce à un bon drainage post-opératoire et aux antibiotiques.

Par l’incision transversale sus-pubienne, on expose la face ‘antérieure de la prostate et on décolle ses faces latérales droite et gauche jusqu’au bec de la prostate et à l’aponévrose périnéale moyenne. Une sonde métallique est placée dans l’urètre et repère ce dernier, un doigt rectal soulève la prostate et la fait saillir en avant. Les aiguilles sont implantées sous le contrôle de la vue horizontalement et parallèlement sur les parois latérales, sur toute la hauteur de la prostate et en arrière du canal, les pointes dirigées vers la ligne médiane rejoignent les pointes des aiguilles opposées. Une autre disposition est l’aiguillage en rayons de roue; on peut aussi enfoncer les aiguilles par le haut et par le bas. Un fil solide est attaché au bout de l’aiguille et tous les fils des aiguilles d’un même côté sont solidarisés et amenés à l’extérieur de la plaie. Pour l’ablation des aiguilles après 5 ou 6 jours, il suffira comme d’habitude de tirer sur ces fils en ayant bien soin de faire saillir la prostate par un doigt rectal comme il a été fait pour l’implantation.

‘ Les différentes voies que nous venons de décrire isolément peuvent être combinées et le sont effectivement dans de nombreux cas; c’est ce que nous verrons au chapitre des indications,