ANNE

Citons la méthode de Goldenstein qui, en 1872, pratiquait l'extraction de la dent déviée et la réimplantait en meilleure position.

Hunter agissait chirurgicalement en enlevant les dents les plus déviées et exerçait sur les autres une pression mécanique.

Or ce moyen, vraiment simple, présente l'inconvénient de faire perdre au malade ses dents antérieures qui sont celles qui se présentent le plus souvent en ectopie.

Les auteurs modernes qui préconisent encore cette méthode de réduction brusque ont amélioré l’instrumentation et vont reconnaître préalablement la morphologie des racines par la radioscopie. Tomes conseille d'opérer sur des enfants de 8 à 19 ans.

Le docteur Pietkiewitez a publié des résultats favorables de cas opérés par lui chez Magitot (Bulletin de thérapeutique médicale et chirurgicale des 15-30 juillet et 15 août 1876).

Les différents auteurs emploient une mentonnière ou un appareil de contention léger en gutta percha et métal ou bien des ligatures en 8 de chiffre fixées aux dents voisines,

Inconvénients de la réduction brusque.

- Outre que cette méthode expose à la fracture de la couronne, elle provoque le plus souvent la mortification de la pulpe. Il y a rupture du faisceau vasculo-nerveux. Il s'ensuit une dévitalisation faite dans des conditions désastreuses, au milieu d'une hémorragie qui rend propice l'infection, d'où la fréquence de l’arthrite et des abcès.

C’est, de plus, une opération si douloureuse qu'on est obligé de recourir à l’anesthésie locale.

Si on se trouve en présence d’une dent à racine anormale,

il pent s’en suivre l'impossibilité de cette opération sans frac-

Lure, et vu le défaut d'élasticité du tissu osseux chez l'adulte, on fait des dégâts assez importants sur l’alvéole. Enfin cette opération n'est possible que si on fait préalablement une place pour la situation nouvelle de la dent à opérer; cela suppose l'emploi des moyens classiques d'orthodontie; pourquoi dès lors ne pas terminer le redressement par ces mêmes méthodes? en fait, on ne gagnera pas de temps par la réduction brusque, puisque celle-ci donne à la dent une mobilité telle qu'elle est légèrement soulevée hors de son alvéole et qu'on doit la maintenir dans sa nouvelle position par des appareils de coutention spéciaux dont l'apphication est de durée assez prolongée.

Lorsqu'on pratique cette opéralion, avant l’éruption complète de la dent, il en résulte pour celle-ci un arrêt de développement, la dent luxée reste plus courte que sa congénère du côté opposé.

Enfin cette méthode n'est applicable qu'aux dents monoradiculaires el à racine conique, c'est-à-dire qu'on ne peut l’exercer même sur les incisives inférieures dont les racines sont aplalies transversalement. Son usage, dangereux, est donc assez limité. :

Nous n insisterons pas sur le point de vue esthétique, pourtant si important en orthodonlie, au sujet de la teinte noirâtre que prend la dent luxée au bout de quelques mois.

Puisque nous en sommes aux opérations sanglantes en orlhodontie, nous citerons pour mémoire le traitement chirur-

gical de la protrusion du maxillaire inférieur.

Traitement chirurgical de là protrusion du maxillaire inférieur.

Cette protrusion peut être spontanée ou traumatique à la

suile d'une fracture dont les traits sont symétriquement placés

de part et d'autre de la symphyse, à égale distance du menton et du gonion ou encore à la suite de luxation double en avant et non réduite.

Dans le cas de traumatisme, pour certains chirurgiens, il semble indiqué d'intervenir sur les condyles.

Dans le cas de protrusion inférieure spontanée et très développée, dans l’acromégalie, dans la leontiasis ossea avec sinus maxillaire hypertrophié, on hésite parfois à tort à employer la prothèse et on pratique une ostéotomie bilatérale du corps de la mâchoire.

Que peut-on attendre de cette opération? Au point de vue de la solidité ultérieure de l'os, du cal exubérant ou de la pseudarthrose, il y a tout à redouter; de plus, il en résulte forcément un mouvement de bascule en arrière.

Si on intervient sur le.condyle en le réséquant, l'ascension de l’apophyse coronoïde dans la fosse ptérygo-maxillaire gênera le plus souvent les mouvements physiologiques. Enfin il ne faut pas se dissimuler la difficulté d'intervention sur de telles régions où le facial peut être accidentellement touché; elle ne peut rentrer dans la pratique courante, quelle que

soit sa valeur.

Méthodes d’orthodontie visant la réduction lente.

La méthode des ligatures est parmi les plus anciennement connues. Fauchard en 1730, Bourdet en 1757, Laforgue en 1802, Delabarre, Gariot, Mauryet, Schange en 1841, plus récemment Younger, ont usé avec succès de cette méthode sur des anomalies de direction et pour la correction de certains vicés d'articulation ; ces fils sont changés presque chaque

jour. Nous estimerons plus loin la valeur pratique de cette

méthode,

Les appareils de redressement les plus employés jusqu'à ce jour furent le plan incliné, les appareils à plaque ou amovibles, les appareils sans plaque ou fixes.

Le plan incliné, qui tend à placer la dent parallèlement à sa surface, est un appareil qui agit rapidement.

Catalan et Guilford ont préconisé ces appareils qui sont encore d’un emploi courant.

Ils peuvent être faits soit en métal, soit en vuleanite et sont destinés surtout à réduire les rétroversions. Hs consistent en une goultière emboitant ordinairement plusieurs dents et se terminant par une sorte de chapiteau sur la pente duquel les dents de la mâchoire opposée viennent faire un effort de pression.

Les appareils à plaque ont une large surface d'appui. On les emploie surtout dans les cas d'atrésie; ils sont faciles à nettoyer et ont les avantages des appareils amovibles, enfin on peut Les appliquer et les faire agir dans les cas d’éruption incomplète. :

Beaucoup de ces-appareils dérivés les uns des autres n'ont pas de nom propre, les plus répandus sont l'appareil de Martinier pour les anomalies de siège, l'appareil de Loup pour la rotalion sur l'axe ou la latéroversion, l'appareil à plaquette avec bandeau ressort pour l'antéversion, l'appareil à plaquette avec cheville pour la rétroversion.

Parmi les appareils fixes, les plus employés sont ceux de Delabarre, de Fox, les anneaux de Farrar, l'appareil de Sangsdorff, de Talbott, de Jackson, de Patrick, de Byrnes, de Margill, d'Ainsworth, de Guilford, de Siegfried, de Case, de Martin, d'Angle, de Gaillard, de Ferrier qui répondent chacun à des besoins spéciaux.

Enfin nous citerons, pour le saut de l'articulation, la méthode de Kingsly avec utilisation d'un plan incliné supérieur, celle de Mac Bovide, celle de Rubbrech,

Les appareils les plus connus pour le traitement du prognathisme supérieur ou inférieur sont ceux d'Angle par le système du baillon.

Enfin une multitude d'appareils d'orthodontie sont basés sur le procédé de la dilatation séparée des maxillaires. Ce sont ceux de Francis Jean, de Pfaft, de Coffin, de Kinglew, d'Argent, de CGecconi, de Decroes, de Douzillé, de Bonnard, de Lefoulon et de Godon; c'est de ceux-ci que découle l'appareil de Pierre Robin.

En présence de telle ou telle anomalie, les praticiens utilisent certains appareils qu’ils préconisent parmi ceux cités plus haut.

Ainsi pour la rotation sur l'axe, qui se présente uniquement aux incisives el canines, parfois aux prémolaires, le même matériel est employé pour les rétroversions et antéversions, seul le mode d'emploi varie; on utilise toujours, dans la pratique classique, la bande métallique, les chevilles, les coins de bois qu'on loge dans des cavités préparées sur les appareils el on se voit obligé de modifier fréquemment l'äppareil et de changer souvent les chevilles, ou bien on utilise les ressorts qui agissent sur la dent dans le sens de la réduction. Pour l'antéversion, on s'adresse soit à des appareils à pression antérieure par bandeau, soit à des appareils à traction postérieure basés sur l'emploi d'un bandeau unique ou d'un double bandeau. Pour les rétroversions, on emploie des appareils donnant une pression postérieure et agissant surtout sur le collet des dents ou ceux donnant une traction antérieure. En ce,.qui concerne les latéroversions, on agit soit par des auses de fil ou des anneaux de caoutchouc, mais ces moyens ne sont ni commodes ni d'une aclion efficace; ils sont pénibles pour le patient. Pour la rotation, on exerce une traction sur le bord en rotation avec un point d'appui fixe

se trouvant loujours situé du côté opposé à la déviation. Enfin une fois la réduction obtenue, il faut la maintenir et cela pendant très longtemps à l’aide d’un appareil qui fixe la dent dans ses nouveaux rapports.

Ces appareils apportent une gêne considérable dans les fonctions de la cavité buccale; ils transforment singuliére-

ment la physionomie pendant la durée du traitement.

Inconvénients du plan incliné.

IL entrave la masticalion normale pendant le cours du traitement. H n'est applicable que chez des sujets adolescents et on ne doit pas prolonger le port de cet appareil pendant plus de deux semaines. La force d'action n'existe ici que dans les mouvements de rapprochement des mâchoires, les dents déviées venant heurter le plan incliné et tendant à glisser sur sa surface. L'origine de cette force est représentée par les muscles masticateurs. Après quelque temps de l'emploi du plan incliné, les dents font de l’arthrite, deviennent branlantes et sensibles et le sujet s'abstient instinctivement de les mettre dans un contact douloureux. IL détruit, lorsqu'il est porté longtemps, les rapports réciproques des dents des deux mâchoires par le fait de l'allongement des molaires pendant la période consacrée au redressement. Enfin les dents sur lesquelles cet appareil prend point d'appui sont menacées de lésions, nous voulons parler de la carie, de sup-

puration des gencives et de périostite alvéolo-dentaire.

Inconvénients des appareils à plaque.

[ls gènent la mastication, la déglutition. Par le fait de leur

amovibilité, ils livrent à bonne volonté du patient Les résul-

tats du redressement. Ils nécessitent une construction parfaite pour ne pas léser les tissus muqueux avec lesquels ils se trouvent en contact.

Ils glissent facilement de la place qu'ils doivent occuper et transmettent les forces dont ils sont doués dans Les directions

pouvant varier accidentellement.

Incoùvénients des appareils inamovibles comportant des bandeaux et des ligatures.

Le bandeau consiste en une lame métallique étroite fixée par ses extrémités aux dents molaires à l’aide de crochets et de ligatures et recourbée comme l’arcade dentaire elle-même dont elle longe l'une ou l’autre face, passant au devant du vide laissé par les parties déviées et formant ainsi une sorte de pont jeté entre ses deux points d'appui. Ce pont est destiné à fixer des ligatures pour le passage desquelles il est percé de trous ou garni d'aspérités et ces fils vont entourer le collet des dents à redresser.

On doit serrer et souvent renouveler ces fils, tous Les trois ou quatre jours, ce qui a l'inconvénient de multiplier le nombre des visites chez le praticien.

Ce bandeau, qui semble être de prime abord tout différent comme application de la méthode des ligatures simples n'est, au fond, qu'une ligature avec point d'appui artificiel et situé de manière à permettre une traction directe.

Le seul avantage sur la ligature est le meilleur mode d'action des forces. On a osé prêter au bandeau la valeur d'un appareil donnant une traction continue, on l'assimile à un ressort et on n'hésite pas à le présenter comme un agent incessamment actif produisant une traction continue ; en fait, il n’en est pas ainsi et, en réalité, cet appareil applique la

méthode des forces discontinues qui, quoiqu'en disent les classiques, donne des résultats fort appréciables ; ce ne serait donc pas là un inconvénient de l'application de cet appareil inamovible. Bien appliqué, il ne doit pas toucher aux dents voisines de celle à redresser ; en réalité, dans la pratique, il est délicat à appliquer dans ces conditions.

Quant au double bandeau, il nous parait entouré d'inconvénients nombreux; ils sont d'un nettoyage difficile, surtout lorsque le scellement des bagues n’est pas parfait, ce qui est fréquent vu l'emploi des ciments provisoires.

Ils prennent point d'appui sur un trop petit nombre de dents par rapport à la force appliquée et à la résistance, ce point d'appui est {rop restreint pour n'être pas dangereux.

Ces appareils inamovibles provoquent, par leur usage prolongé, des fermentalions de produits septiques en rétentionet, malgré les soins d'hygiène, l'haleine ne tarde pas à devenir fétide.

Certains sont confectionnés avec plusieurs métaux, avec de l'or à bas titre qui n'est lui-même qu'un alliage et qu'on est obligé d'employer pour donner au bandeau et à ses atta ches la consistance convenable. Il joue dans la bouche le rôle d'une pile galvanique agissant sur la sensibilité d'une : façon déplorable. Enfin l'émail des dents coincées pendant plusieurs mois ne peut manquer de subir une désorganisation.

Ils ne peuvent être appliqués que sur des dents dont l'éruption est complètement achevée. Ce n'est qu'après quelques tâtonnements qu'on peut donner à ces appareils une forme qui s'accommode bien aux irrégularités du bord gingival. Ils entretiennent une vive irritation, quelquefois rendue intolérable par le contact de corps étrangers inamovibles

employés comme moyens de pression,

Les lèvres et la langue s'irritent sur les saillies ou les aspérités qu'elles rencontrent incessamment. La stomalite survient assez fréquemment dans la région receuverte par ces galeries, capsules ou fils.

Tout bon redressement, de plus, ‘doit porter à la fois sur les deux maxillaires et permettre la mastication en respectant l'engrènement constant des euspides qui est le meilleur moyen de contention. Or, ces appareils s'adressent successivement aux deux mâchoires ou, s'ils sont appliqués sur Les deux à la fois, ils Le sont avec des forces différentes et qu'on ne peut calculer. Le plus souvent, ce n'est qu'après avoir redressé une ligne cuspidienne supérieure qu'on s'adressera à l'inférieure, d'où prolongation de traitement à moins de se contenter de résultats incomplets. Bref, un des plus graves inconvénients présentés par ces appareils est l'inamovibuité.

Supposez le cas d'une personne obligée de causer correctement, d'un acteur qui ne peut se libérer des obligations de sa profession et qui pourtant, pour des raisons esthétiques, a droit, plus qu'aucun autre, à avoir recours à l'orthodontiste.

Supposez le cas d’un malade qui doit pratiquer la suralimentation; pouvez-vous imposer un appareil fixe à ces personnes? éles-vous en droit de les renvoyer en leur disant qu'il n'y a pas d'autre méthode que celle de ces édifications métalliques inamovibles qui, pour certains, sont la panacée de l’orthodontie ?

Evidemment non, les malades préfèreront voir durer plus longtemps le traitement orthodontique et pouvoir retirer l'appareil en certaines heures où sa présence est incompatible avec l'exercice de certaines fonctions sociales qui doivent entrer en considération dans le traitement qu'impose le sto-

matologiste,

Enfin on peut leur faire le même reproche qu'à tous les procédés de redressement qui ne visent pas d'abord l’expansion du maxillaire, puisque malgré tout c'est toujours de l'expansion que l'on arrive à faire quand on tire sur une dent pour la faire passer entre deux autres. Ce qui doit occuper principalement le chirurgien, c'est de ménager préliminairement à la dent qu'il veut redresser un espace convenable pour qu'elle vienne en position normale.

Tous ces appareils de redressement ne suffisent pas là où il est nécessaire que l’art fasse une place à la dent qu'on veut replacer dans la ligne naturelle. Cela est si vrai, que ceux qui l'emploient usent sans scrupules de l'extraction de pelites molaires ; c'est encore un progrès sur l’époque où on. employait la lime pour enlever une portion de dent afin d'en caser une autre à côté.

Quant à la condamnation des ligatures, elle est facile à établir.

La dent atlirée par la ligature cède à la traction, mais elle cède par le mécanisme suivant; elle représente un levier du second genre; le point d'appui est à l'extrémité de la racine au fond de l’alvéole; l'obstacle à surmonter est représenté par la paroi osseuse contre laquelle s'exerce l'effort, la racine constitue le bras de la résistance tandis que celui dé la puissance est formé par toute la partie de la dent située au-dessus d'elle. L'action de ce dernier sera en rapport avec sa longueur et celle-ci est mesurée par l'espace qui sépare la résistance du point d'insertion de la force destinée à mouvoir le levier, c'est-à-dire, dans l'espèce, par l'intervalle existant entre la base et la ligature. La ligature glissant jusqu'au-collet, cet intervalle est presque nul; une grande partie de la puissance se trouve perdue à cause de la briéveté du

bras par lequel elle s'exerce : elle tend de plus à extraire la

Re”

dent de son alvéole. L'application de Ja ligature est donc extrêmement difficile, surtout si on considère quel choix judicieux on à à faire parmi les combinaisons de leur arrangement. Il faut empêcher le fil de glisser sous la gencive, de la tuméfier et de provoquer une périoslite grave. La forme générale des couronnes rappelle, en effet, le tronc de cône, le fil aura done une tendance naturelle à glisser vers la parlie, c'est-à-dire vers le collet.

ILest vrai que l'application du fil en une ligalure en étrier peut remédier partiellement à cet inconvénient, mais alors il y a gêne pour la mastication.

La ligature est une force qui agit très brusquement et qui s'épuise bientôt. Elle est insuffisante ou à peu près dans les cas où il faut élargir le maxillaire afin que la dent qu'on veut redresser puisse s y loger.

C'est un procédé inférieur dans les cas de déviations nombreuses et compliquées où une action rapide est nécessaire ; de plus, en raison de la forme circulaire du maxillaire, la direction suivant laquelle agit la ligature est nécessairement oblique, la dent est donc plus ou moins déviée Jaltéralement.

Enfin on ne redresse qu'une dent à la fois et on prend point d'appui sur une autre dent et rien ne peut permettre d'affirmer qu'il ne résulte pas pour cette dernière uné déviation secondaire ; cétte considération a moins de valeur si on prend point d'appui sur plusieurs dents voisines.

L'action du fil se trouvant épuisée aussitôt qu'elle à produit le moindre rapprochement reste suspendue Jusqu'à ce que l’orthodontiste soit de nouveau intervenu. Ce procédé nécessite donc de longues et fréquentes visites et peu de malades sont assez tolérants pour supporter jusqu'à la fin les séances de ligatures qui sont très douloureuses.

C'est une méthode lente dans son action qui demande.

beaucoup plus de travail, dans les cas compliqués, qu'un appareil qui prend un meilleur point d'appui et permet un traitement rapide.

Au sujet de la valeur des tentatives de réduction à l’aide d'anneaux de caoutchouc et des dangers qu’elles comportent, nous ne pouvons mieux faire que de citer celte observalion du D' J. Rodier.

« Nous avons vu une jeune femme de vingt ans chez laquelle un empirique avait tenté la réduction de diverses anomalies des six dents antéro-supérieures à l’aide de ligatures de caoutchouc appliquées pendant de longs mois. Cette malheureuse, lorsqu'elle se présenta à nous, était dans le plus déplorable état et nous dûmes, séance tenante, faire l'extraction des six dents dont les alvéoles nécrosés s’éliminèrent. Quelque temps après, les ligalures avaient été maintenues, malgré les douleurs violentes dues à des arthriles aiguës, un phlegmon gingival se développa, accompagné d'un gonflement considérable qui ne permit plus de rechercher les ligatures profondément cachées sous les gencives tuméfiées ; la nécrose de toute la partie correspondante du rebord alvéolaire s'ensuivit ».

En 1896, le docteur Fleury cite un cas semblable dans la Revue de stomatologie. I s'agissait d’une antéversion des incisives médianes supérieures. On fit la tentative de réduclion par la méthode des anneaux élastiques, l’un d'eux pénétra dans l'alvéole, provoqua des phénomènes inflammatoires du ligament, de la .périostile et de la descente des dents. Après extraction de ces dents, le bord d’un anneau de caoutchouc fut retrouvé enserrant le collet de l'incisive et ayant glissé vers le sommet de la racine.

Et ceci pour bien insister sur ce fait que par cette méthode

plus que par aucune autre, en passant de la théorie à la

prâlique, on trouve des difficultés qui ne disparaissent que devant une longue habitude.

Avec ces méthodes, les tentatives de redressements sont parfois faites au préjudice de la solidité des dents qui ont supporté l’action de la puissance ou de celles qui ont servi de point d'appui.

Nous savons parfaitement bien quels véritables succès ont procurés {ous ces appareils, mais nous savons aussi quels accidents ils ont souvent fait naître et nous nous croyons complètement autorisé à les repousser tous, quand nous venons apporter la description d'une méthode à l’aide de laquelle on peut obtenir des résultats plus heureux encore et d'un retentissement bienfaisant sur tout le massif facial,

Sans s'exposer aux mêmes revers.

Inconvénients de l’extraction en orthodontie.

Qu'elle constitue en elle-même tout le traitement orthopédique ou qu'elle ait simplement pour but de créer la place manquant sur l'arcade pour régulariser les dents déviées, qu'elle porte sur des dents temporaires ou qu'elle s'adresse à des dents permanentes, elle est dans ces cas tout aussi condamnable.

l'y a non seulement inutilité, mais encore’ danger à exlraire dans ce but des dents de lait. Beaucoup d'auteurs préconisent l'extraction précoce des dents de lait gênant l'éruption normale, régulière des dents permanentes. I faut s'opposer à la pratique autrefois en honneur qui consistait à enlever prématurément les dents de lait pour permettre aux dents permanentes de prendre leur place. Il arrivait que les incisives élaient très bien placées, mais que les cuspidées,

n'ayant pas assez de place, poussaient en ectopie.

Nous n'avons pas à discuter de nouveau ici la théorie de l'égalité de la somme des diamètres mésio-distaux des mêmes dents sur une mâchoire de lait et sur une même mâchoire adulte, ni à montrer,que le pouvoir résorbant de la dent adulte sait se faire une voie suffisante et qu'il faut plutôt rechercher les anomalies de direction dans une anomalie d'orientation primilive du bourgeon dentaire lui-même; nous citerons simplement l'opinion de certains auteurs qui aflirment qu'en extrayant prématurément toutes les dents de lait, on empêche l'arc antérieur des mâchoires de s’accroitre suffisamment pour contenir toutes les dents qui doivent y (rouver place à l'état adulte.

L'extraction des canines inférieures de lait est préconisée par cerlains et un chef d'école la pratique couramment à Päris depuis de nombreuses années et sur un nombre considérable d'enfants. Pour lui, cetle pratique donne toujours un parfait résultat, mais le plus grand nombre des auteurs proteste énergiquement contre cette intervention.

Au sujet de l'extraction des dents permanentes, on préconisait jadis (et cerlains sont encore de cet avis) le sacrifice de certaines dents pour obtenir la place nécessaire afin de faire rentrer dans l’arcade insuffisanmment développée les autres dents qui n'y avaient pu spontanément prendre place.

On a beaucoup discuté pour savoir si on devait extraire ces dents comme moyen de correction.

Cryer, un des maitres de l'Université de Pensylvanie, est partisan de l'extraction dans certains cas déterminés.

Case, après de longs travaux, croit pouvoir affirmer qu'on doit quelquefois extraire.

Angle s'est dressé devant lui et, luttant pour ce que la

grande majorité des auteurs actuels admettent comme la

AU

vérité, est venu affirmer le danger de ces extractions intempestives et nullement indispensables.

L'extraction d'une dent empêchera pour toujours d'arriver à la parfaite occlusion qui est le but unique de l'orthodontiste.

Il n’est pas niable que l'extraction d'une ou plusieurs dents en ectopie facilite le travail dans une proportion considérable, que le redressement évolue plus rapidement et que dans l'exercice de la stomatologie, lorsqu'on aura affaire à un malade pour lequel on n'a pas le temps de faire une technique de redressement scientifique, on sera tenté d'y avoir recours. Mais ce sont des raisons d'une valeur douteuse.

Fauconnier 11

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