C. Modelage de la cire monobloc

» Le modelage de la cire se fait très simplement. Il suffit de tasser de la cire suffisamment molle sur toute la surface du palais et la surface linguale des dents qui sont engrenées dans leur position d'anomalie.

» La résistance de l'appareil devant surtout s'effectuer au niveau du plan passant par les surfaces triturantes des dents ou plan masticateur, c'est à ce niveau qu'il est nécessaire de

donner de l'épaisseur à la cire.

» IL ne faut pas ‘craindre de recouvrir les gencives du maxillaire inférieur. Si, au moment de la mise en bouche, quelques points étaient douloureux, il sera toujours facile de faire les retouches nécessaires, aussi le trait qui limite l'appareil doit-il être tracé à lrois millimètres au moins du rebord gingival.

» Cette opération, ainsi que la suivante, est facilitée par le dégagement du maxillaire inférieur.

» La cire étant construite, on place dans sa concavité, sur le plan indiqué dans la discussion d'orthodontie, plan frontal le plus souvent, d'avant en arrière d'abord, une glissière faite d’un fil carré de maillechort glissant à frottement doux dans un tube; ensuite un émerillon ou vis de Jack composé d’une pièce centrale de maillechort filetée 27/10-25 portant en son centre des trous pour le vissage et, à chaque extrémité, un écrou laiton carré 3-11, l’un tournant à droite et l’autre à gauche ;,ces pièces se trouvent facilement chez les tourneurs décollecteurs.

» Le but de la glissière est d'empêcher les deux portions de l'appareil dilatateur de se dévisser sur l'émerillon lorsque cél appareil est hors la bouche.

» Avant de mettre en moufle, dans chaque trou de la vis centrale de l'émerillon, on passe une épingle qui se plante dans la cire et maintient dans le moufle l'émerillon en posi-

tion plus stable.

D. Orientation el mises en place des appareils destinés à produire la

force P et à permellre son application.

» Nous avons dit plus haut pour quelles raisons physiologiques les forces intermittentes étaient supérieures en action et

en résultat aux forces continues, aussi n’emploierons-nous

comme moyens d'expansion que des vérins ou vis de Jack qui permettent de produire une force exaétement mesurable ou plus exactement adéquate à la résistance du sujet à la douleur, d'ailleurs de courte durée, produite par la mise en place de l'appareil dilaté. |

» Ce moyen d'expansion nous permet d’ailleurs d'affirmer

que la force mise en jeu, non seulement n'augmenterà pas

Fr. 22%

la douleur produite par l'enfoncement de l'appareil, mais finira rapidement d'être perceptible.

» Les vis de Jack permettent également de relâcher à un moment donné une région dilatée prématurément par exemple, quitte à redilater plus tard.

» L’effort devant se produire dans le plan masticateur pour être égal sur les deux maxillaires, les vis de Jack devront

avoir leurs axes compris dans ce plan (fig. 22).

E. Mise en moufle. Bourrage. Vulcanisalion. Polissage.

» La cuisson peut se faire sur les modèles; ce procédé est préférable, mais exige des moufles suffisamment hauts. Il faut bien vérifier si le dégagement du maxillaire inférieur

est suffisamment taillé en entonnoir pour ne pas gêner la sortie du contre-moule ».

» S'il est bon de conseiller de mettre en moufle la cire sur les modèles afin d'en éviter les déformations, dans la pratique le plus souveñt on fait prendre la cire dans le plâtre coulé extemporanément en ayant soin de remplir d'abord de plâtre gâché la concavité de l'appareil en cire, mouillé préalablement; on le dépose dans le moufle, comme on le poserait sur un maxillaire inférieur, le noyant dans le plâtre jusqu'au niveau des bavures en cire du plan d’occlusion.

» On laisse prendre le plâtre, on en huile la surface en respectant l'appareil visible seulement par sa portion palatine.

» On monte ensuite la contre-partie du moufle, on la remplit de plâtre, noyant ainsi tout l'appareil, on ferme, on porte à la presse sous laquelle on laisse prendre le plâtre.

» On sépare les deux portions du moufle, pour en porter la première partie dans l'eau bouillante afin d'expulser la cire; on bourre ensuite à chaud avec la technique habituelle.

» La cuisson doit être faite pendant deux heures et demie à trois heures à 140° et cette température atteinte en une heure afin d'éviter la porosité de l'appareil qui constitue quelquefois un bloc assez volumineux de caoutchouc.

» Le polissage ne doit être fait que du côté lingual. La face correspondante aux dents et à la muqueuse ne doit être touchée que par le praticien qui met l'appareil en bouche, sans quoi les arêtes vives sont détruites, l'articulation se fait mal et les dents peuvent alors glisser sous l'effort n'étant plus maintenues en place par les aspérités correspondantes aux espaces Interdentaires, qui seraient abattues ou émous-

sées par le polissage.

EF. rails de scie.

grâce à une scie à découper,

Le

» Une fois l'appareil terminé, on tire les traits qui doivent délimiter les segments à mobiliser, de telle façon qu'en lournant les barillets des vis de Jack, il soit possible de faire propulser les éléments devenus mobiles ».

» [Lest utile de dessiner dans la concavité une flèche indicatrice du sens dans lequel on doit visser pour produire la dilatation.

G. Mise en bouche.

» La mise en bouche se fait, en général, très simplement et peut se faire avant de donner les traits de scie; les retouches sont, en général, insignifiantes.

» Les excédents de caoutchouc sont enlevés à l'échoppe ou bien avec une grosse fraise, de façon qu'une fois l'appareil mis en place, la bouche puisse se refermer complètement.

» II faudra recommander de nettoyer souvent cet appareil à la brosse et à grande eau pour éviter l'accumulation de détritus organiques dans ses fentes.

» Les bains de bouche avec une solution antiseptique seront renouvelés fréquemment.

» Avant de ne produire aucun effort, il est utile d’apprendre au patient à mettre et poser son appareil ».

H. De la durée du lrailement par le monobloc el de ses résultats.

La durée moyenne d’un traitement à l'aide des appareils orthopédiques est toujours de dix-huit mois à deux ans au moins et on n'est pas encore, dans ces limites, à l'abri de

toute récidive.

Fauconnier 12

Es A9

Dix-huit mois, c'est le cas favorable où l’on a affaire à un sujet docile qui ménage son appareil et le porte constamment, en dehors des repas toutéfois.

La durée dépendra donc de l’âge du sujet, de sa constitution et des disposilions locales à envisager.

Dans la rétroversion en particulier, lorsque les dents antagonistes s'opposeront au retour des dents soignées dans leur position vicieuse, le traitement contentif sera de très courte durée.

Mais dans les autres cas, il faudra consacrer un temps plus long à la contention qu'il n’en à fallu pour la réduction; il faut en effet que des couches osseuses nouvelles se forment, et ce processus est long.

Le fait, qu'après un redressement rapidement mené on n'obtient pas le plus souvent une correction durable et qu'on doit avoir alors recours à des moyens de contention d'une durée parfois indéfinie, fait entrevoir tout l'intérêt qu'on peut relirer d'un redressement mené lentement.

Comme le dit Pierre Robin, on ne saurait jamais aller trop lentement dans la pratique d’orthodontie et mieux vaut mettre {rois ans par exemple à corriger une déviation, en pouvant dans la suite se dispenser de tout appareil contentif, que d'arriver à des résullats rapides, mais si précaires qu'ils obligent à faire porter par le patient pendant quatre et cinq ans un appareil de contention.

Ce qui ne fait que consacrer la loi établissant que tout organe ou appareil dévié de son type primitif tend à y revenir, ce type primitif fût-il même anormal.

Le monobloc est l'appareil qui met en action les principes généraux des redressements, car :

Il fait le redressement desdeux mâchoires en même temps.

Le résultat obtenu avec cet appareil est plus durable,

quant au retour à l'anomalie, puisque tout Le temps que dure le redressement l'engrènement des dents persiste et la mastication devient l'élément dynamique principal du redressement. |

Les redressements conduits de telle sorte que la mastication puisse s'effectuer sans être entravée par un appareil inamovible et sans production de périostite trop vive, sont des redressements habituellement définitifs le jour de leur terminaison.

Comme l'a démontré Pierre Robin : « Quelle que soit la genèse d'une anomalie, quant une dent s'articulera avec d'autres d'une manière vicieuse, il est évident que la mastication développera et consolidera cette position anormale de la dent.

» Au contraire si, par un moyen quelconque, il nous est possible de faire mastiquer une dent anormalement implantée, dans des conditions telles que les efforts produits pendant la mastication orientent cette dent dans une position différente, nous la verrons peu à peu changer de place, et, ‘quand l'anomalie sera corrigée, si l'engrènement avec les : autres dents n'a jamais cessé d'exister, bien que les points de contact avec les dents voisines ne soient plus les mêmes, la correction de l’anomalie sera définitive.

» Envisagé ainsi, le redressement ne doit pas seulement viser les modifications qu'il faut apporter dans la situation respective des dents, mais bien aussi et surtout leur articulation avec les dents antagonistes.

» Le redressement idéal doit porter à la fois sur les deux maxillaires et permettre l'application de la mastication en conservant l’engrènement constant des dents. |

» Il faut bien admettre cependant la perte momentanée de l'articulation, lorsqu'une dent en prognathisme se croise

avec son antagoniste ».

Les éléments actifs du redressement seront donc. d'une part les efforts de maslication, d'autre part la force développée par l'appareil. |

Il est visible que les moyens employés jusqu'à ce jour, consistant en des appareils le plus souvent empiriques, ne répondent que très imparfaitement à ces desiderata.

« Les anomalies d’articulation consistent souvent en chevauchements dûs au manque de place; leur correction demandera donc en général l'expansion du maxillaire.

» L'allongement de l'arc maxillaire, gagné dans cette expansion, permeltra aux dents de prendre la place qu'elles doivent occuper et l'emploi de chevilles ou de planés convenablement disposés permetlent d'avancer ou de reculer les dents de telle sorte qu’elles soient normalement alignées ».

L'expansion d’un seul maxillaire détruit l'articulation des dents; il faut donc, pour éviter cette modification, faire le redressement simultané des deux mâchoires.

La dilatation rationnelle simultanée des deux maxillaires par l'appareil monobloc donne comme résultats plus éloignés

de l’orthodontie pure :

1° L'abaissement de la voûte ogivale;

2° Le redressement de la cloison des fosses nasales : 3° L'élargissement de leur plancher;

4° L'augmentation du coefficient respiratoire;

5° La résorption des végétations adénoïdes.

Description des variétés du monobloc.

Le premier appareil que Pierre Robin appliqua le 6 avril 1902 « se compose essentiellement d’un palais en caoutchouc vulcanisé, divisé par un trait de scie antéro-postérieur en

deux valves, l’une droite, l’autre gauche. Ces deux valves

sont réunies entre elles : à la partie postérieure, par une charnière qui leur permet de s’écarter en éventail ou de se rapprocher; à la partie antérieure, une vis de Jack, dont chaque écrou est fixé respeclivement dans chacune des valves, permet de rapprocher ou d'écarter ces dernières, tournant autour de la charnière suivant que l'on meut la vis dans un sens ou dans l'autre.

» La rétention de cet appareil se fait d’une facon simple. IL suffit avec une fraise ronde de creuser dans la vulcanite la partie qui correspond au ventre des dents, en ayant grand soin de laisser très aiguë l'arête qui marque le collet.

» Grâce à ce petit moyen, quand .on écarte les valves, l'application aux collets se fait très exactement et, en même temps que l'effort d'écartement se produit, la rétention de l'appareil se fait.

» Il suffit donc, en théorie, de tourner la vis dans le même sens à des intervalles plus ou moins éloignés pour produire l'expansion désirée. |

» Ce mode d'expansion est excessivement simple et pratique, le malade peut tourner la vis de son appareil, le poser et le remettre lui-même et c'est Ià un grand avantage à beaucoup d'égards. Je signalerai tout de suite la possibilité de Île nettoyer plusieurs fois par jour ».

L'action de cet appareil est complétée par l'apposition de chevilles afin, par exemple, de pratiquer la rotalion sur l’axe de deux incisives ou d'une seule, lorsqu'on a obtenu par l'expansion l’espace nécessaire au placement de la dent.

On termine par l'application d'un appareil de rétention formé, par exemple, d'un bandeau d'or courant aux collets palatins des dents.

Pierre Robin avait alors pensé à un mode d'utilisation du

monobloc dans une voie nouvelle, mais dont l'application ne

fut pas poursuivie, lorsqu'il disait : « Get appareil d'expansion peut devenir facilement un appareil de resserrement; il suffit, en effet, pour obtenir ce résullat, de prendre les dents dans des coiffes et, après avoir laissé un espace libre entre les deux valves, grâce à des traits de scie tracés en V ouvert en avant, le sommet dirigé vers le pivot de la charnière palatine, de resserrer les valves en tournant la vis de Jack qui a élé fixée dans la vulcanile avec ses écrous dévissés. De simples étricrs métalliques, portant sur les dents à redresser, peuvent éviter le coiffage complet des dents qui est toujours encombrant.

» Si les dents du maxillaire inférieur devaient être aussi resserrées, il suffirait de faire les valves de telle sorte qu'elles articulent avec les parois jugales des dents inférieures, la partie palatine des valves pouvant être réunie aux parties jugales par des étriers métalliques ou un pont de vulcanite dans le cas où il manquerait des dents, car il faut toujours que l’articulalion des dents entre elles soit conservée.

» Pour faire le redressement d'un prognathisme supérieur, il faut alors se faire une base fixe garnissant la partie postérieure du palais, la partie antérieure restant constituée par une ou deux valves réunies entre elles par des charnières et des vis de Jack qui permettront de tirer les dents en arrière. Les dents seront saisies non par des soies qui rendraient l'appareil inamovible, mais par des planés ou des crochets disposés le plus favorablement possible pour permettre une action effective en même temps que la mise en place commode de l'appareil ».

Îl est construit d’après les mêmes principes que le monoble à expansion.

On le cuit avec des vis de Jack dévissées presque complètement; on fait de larges échancrures à la place des traits de scie linéaires, 3j

La face vestibulaire des dents est réunie au monobloc par un pont de caoulchoue. On pourrait en ce point remplacer la vulcanite par des étriers passant dans des espaces libres.

Les applicalions de cet appareil sont, en fait, assez res-

treintes en orthodontie dans ce but.

Du saut de l’articulation par le monobloc.

Lorsque chez un malade atteint, par exemple, de faux prognalhisme du maxillaire supérieur, avec menton tombant en arrière de la ligne réunissant les bosses frontales à l’extrémité antérieure de la lèvre supéricure, on voit que le saut de l'articulation rendrait normaux les rapports des points remarquables de sa mâchoire, on n'hésitera pas à pratiquer. celte technique à l’aide du monobloc qui, ici, agira un peu à la manière du plan incliné de Kingsley.

Toutefois, son efficacité sera plus grande et l'action en ditfèrera en certains points.

Il présentera sur le plan incliné l'avantage d'éviter toute déviation latérale.

Sur les deux modèles en plâtre mis sur l'articulateur dans la position qu'on désire obtenir, on construira l'appareil monobloc en cire absolument comme nous l'avons décrit et tout comme nous l'avons indiqué quand on en veut obtenir la dilatation simultanée des deux maxillaires.

L'appareil mis en bouche, le malade se verra obligé de propulser son maxillaire inférieur pour oblenir une occlusion et mettra ses maxillaires dans les rajports.où nous-même les avions mis en construisant l'apparcil sur les modèles en plâtre. L

Si, comme cela peut arriver, le malade en dormant ouvre

la bouche, on lui placera une mentonnière,

Si nous prenons une mâchoire normale, nous constatons que les dents s’articulent entre elles par engrènement de leurs cuspides. Toute modification dans cet emboitement réciproque est impossible les mâchoires étant jointes; toutefois, tout le groupe ‘incisif ét les canines apparaissent dans des rapports différents, elles n'ont qu'un rapport de simple contact, de simple superposition ; il serait donc facile de les déplacer dans le plan frontal, car leur bord incisif ne vient en contact bout à bout que dans le relâchement des muscles masticateurs.

Cetie articulation bout à bout des bords incisifs des canines et des incisives est la position de repos du maxillaire nor mal, posilion où les muscles masticateurs.sont en demi relâ-

chement, les molaires cessent d'être en contact, car ce

relâchement détermine le glissement en avant du condyle

dans la cavité glénoïde.

Du retentissement de l’action du monobloc sur le plancher

et la cloison des fosses nasales.

Nous pensons doncavoir suffisamment montré que la forme générale et les dimensions du massif osseux facial peuvent subir soit artificiellement, soit pathologiquement des modifi-

cations qu'il faut connaître, car elles retentissent profondé- :

ment sur la physionomie du sujet.

Il est bon de savoir prévoir ce qu'une face d'enfant donnera en se développant naturellement; nous n'oublierons

pas que chez les jeunes sujets la portion naso-buccale est

très réduite vu le peu de développement du sinus maxillaire :

et par suite de l'obliquité de la branche montante du maxil-.

laire inférieur.

Le diamètre vertical de la face est chez l'enfant, toutes

Le

proportions gardées, plus court que chez l'adulte et le développement des os de la face est minime par rapport à eclui de la boîte crânienne.

Plus tard, à l'âge adulte, la dimension verticale de la face saugmente considérablement par le développement des dents et l'apparition du sinus maxillaire.

La race blanche est intermédiaire à la race mongoline et à la race nègre, en ce qui concerne Le diamètre maximum de la face; chez le Mongol, Le diamètre bimalaire est excessivement développé ; chez le nègre, la prédominance porte sur le diamètre vertical.

Les modifications localisées produisent toujours une déformation appréciable ; celles du maxillaïre supérieur ont, tou-: tefois, un retentissement bien moins considérable que celles du maxillaire inférieur, des os du nez ou de l’os malaire qui apportent à la physionomie un retentissement considérable.

La face, qui se divise en deux portions appelées mâchoires supérieure et inférieure, est constituée dans sa plus grande partie par des os minces et fragiles. Le maxillaire supérieur est arc-bouté par sa face postérieure contre les deux apophyses plérygoïdes ; il fournit aux dents supérieures leur surface d'implantation et prend part à la constitution des principales cavités de la face ; il est creusé lui-même d’une cavité profonde, le sinus maxillaire.

L'appareil monobloc, par l'intermédiaire des muqueuses, entrera en contact avec lui par l’apophyse palaline, par le bord alvéolaire et les dents quant à leur face linguale.

Cette apophyse palatine qui divise la face interne du maxillaire en deux portions très inégales à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur, faisant corps avec le reste du maxillaire, est un point d'appui énorme pour faire

une dilatation de lout ce massif osseux de la face.

Le massif facial est soutenu par {rois piliers fort résistants, d'abord : le pilier médian qui est représenté par Îles os du nez et par les branches montantes des deux maxillaires supérieurs venant s'articuler avec les apophyses orbitaires internes, ensuite les” piliers latéraux, un à droite, l’autre à gauche, qui sont représentés par la portion ascendante de l'os malaire, lequel vient s’articuler avec l'apophyse orbitaire externe. :

Ces piliers sont intangibles dans leur direction verticale qui est l'axe de leur résistance, mais on peut lentement arriver à les déplacer ; dans un plan horizontal, le seul point à vaincre alors est l'arc-boutant qui unit l'os malaire à la partie postéro inférieure du temporal et qu'on appelle l'arcade zygomalique.

La dilatation faite sur les alvéoles se porte, par continuité, à l'apophyse pyramidale, surface d’articulation de l'os malaire avec le maxillaire supérieur.

La face interne du maxillaire supérieur s'écarte d'autant de la cloison des fosses nasales qui, elles-mêmes, de ce fait, subissent un élargissement notable dans leur portion turbinale.

Nous n'avons pas à insister sur les avantages considérables qu'on relire de celle dilatation des fosses nasales, ce serait

sortir du domaine de la stomatologie.

De la réduction des cas de protrusion du maxillaire inférieur

par la rétropulsion mandibulaire.

Pour réduire la protrusion, on se sert utilement du monobloc, on surélève l'articulation par l'expansion de franges du monobloc inlerposées entre les faces triturantes.

Peu à peu Les incisives viennent mordre bout à bout,

À ce moment, on met deux petites chevilles sur l'appareil dilalateur dans le but de les faire agir sur la face ‘linguale des incisives supérieures qui viennent se placer en avant ; la. réduction se fait ainsi beaucoup plus vite. Les canines du: haut viennent buter l'une contre l'autre. à 1 ete %

Lorsqu'on agira sur des sujets de neuf ans environ. et que, comme cela est fréquent, les molaires de lait sont ab<entes, on rétablira plus facilement l'articulation.

Pour ce qui est de savoir. comment se fait. la rétropulsion, les avis diffèrent. Pour le docteur P. Robin, elle ne se fait pas par l'articulation, mais par modification dans la forme du maxillaire. Gomme il le constate, dans ccrtains cas, le point incisif inférieur est obligé de parcourir d'avant en arrière, par rapport au point incisif supérieur, une longueur d'au moins 6.millimètres-quand ce n'est pas plus. I ne pense pas que le condyle puisse, dans l'articulation temporomaxillaire, reculer d’une telle distance ; et pour Jui la modification de la forme du maxillaire fait les frais de la transformation de la manière dont s'articulent les surfaces triturantes. Il n’y aurait donc pas, à vrai dire, rélropulsion de la mandibule, il y aurait modification de l'angle fait par la branche horizontale avec la branche montante.

Pour les autres auteurs, qui sont le plus grand nombre, il y a simplement élongation par traction des ligaments de l'articulation temporo-maxillaire, ce qui permet au condyle de venir s'articuler dans l'arrière-fond de la cavité glénoïde.

Des causes d’insuccès par mauvaise technique.

Un malade revient annonçant que son appareil appuie douloureusement sur une légère surface du palais; par

exemple, il s'agira d’une empreinte mal prise où d'une

déformation de la cire au moment de la mise en moufle.

: Dans d'autres cas, le malade revient avec une bouche enlr'ouverte par l'appareil, il est 1à de toute évidence qu'on s'est lrop hâté de tourner l'émerillon et que le monobloc ne pouvant se caser dans la bouche oblige celle-ci à s'entr'ouvrir. Nous avons eu l’occasion de voir des appareils qui avaient été montés sur des empreintes non maintenues en occlusion complète, de telle sorte que des expansions de vuleanite empéchaient Les surfaces triturantes dé venir en contact réciproque. IL ne faut pas s'étonner si des appareils construits dans de‘telles conditions apportent au praticien des résultats médiocres lorsque lé rehaussement de l'articulation n’est pas nécessaire. : RE ST 2 ta

: Dans ces cas multiples à l'infini, Le praticien qui ne réussit pas accuse l'appareil et la méthode qu'il n'applique qu'imparfaitement, oubliant qu'ilestle propre auteur de ses échecs. :