ET OBSERVATIONS CLINIQUES

Nous nous proposons de publier huit observations dont quatre nous sont personnelles et ont été mises en train par nos soins, sous la direction du docteur Pierre Robin qui a bien voulu nous fournir les quatre autres.

La déclaration brusque de la guerre et notre départ pour l'armée, à la fin de l’année scolaire de l'École française de stomatologie, en 1914, nous à privé des nombreux matériaux accumulés par M. Pierre Robin dans les archives de l'École qui fut fermée dès l'ouverture des hostilités.

Les observations du docteur Pierre Robin, ainsi que les nôtres, sont incomplètes à cause de la dispersion de nos malades et de certains collaborateurs techniciens qu'il a été impossible de remplacer. Nous aurions pu, sans la guerre, présenter plus de vingt observations complètes, établissant nettement la supériorité manifeste des régularisations maxillo-dento-faciales physiologiques parallèles au développement, méthode des tuteurs, sur les redressements par les appareils inamovibles, lesquels, s'ils vont plus vite, ont souvent l'inconvénient de ne pas être durables et doivent souvent être repris plusieurs fois.

Les documents que nous avons pu réunir sont cependant suffisants pour démontrer à la fois la justesse de nos concep-

tions et les résultats que l’on peut obtenir par la technique s'mple des appareils amovibles, réalisant d’une manière simultanée les modifications maxillo-dento-faciales aux deux maxillaires. SE

Les adolescents auxquels nos méthodes furent appliquées bénéficièrent desdites méthodes aussi bien pour la correction de leurs irrégularités maxillo-dento-faciales que pour, et peut-être surtout, la guérison des troubles fonctionnels de la masticalion, de la phonation, de la respiration et de la disparition sans retour des végétalions adénoïdes qui encombraient ou menaçaient d’encombrer leur naso-pharynx.

A cause-de la synergie fonctionnelle qui lie le développement des séquelles de la face et du crâne, tous nos jeunes malades ont bénéficié d’une manière évidente de notre traitement. En effet, si nous ne pouvons pas dire qu'ils sont tous plus intelligents qu’ils auraient pu l'être, nous pouvons affirmer qu'ils n'ont pas les séquelles psychiques et morphologiques que laissent en général les tumeurs adénoïdes dont l'évolution a été supprimée par la dilatation des voies respiratoires naso-pharyngiennes.

Que les tumeurs adénoïdes, par leur développement dans un milieu favorable, déterminent ultérieurement l’atrophie de certains os de la face et du crâne, cela est certain, mais il importe par-dessus tout de rapporter à sa vraie cause primordiale l'origine des tumeurs adénoïdes, comme nous l'avons fait dans ce travail, c’est-à-dire à l'insuffisance des voies respiratoires naso-pharyngiennes.

S 1. Remarques préliminaires.

Toutes les observations que nous publions relevant des

mêmes considérations et de la même technique générale de

régularisation, il nous à semblé plus clair de résumer d'abord cette technique complète dans tous ses détails. Ainsi se trouveront groupées toutes les descriptions de méthodes ou d'appareils qui doivent être employés au cours d'un même ou de plusieurs redressements.

Les observalions pourront se réduire alors à un simple tableau chronologique des faits illustrés par les photographies et les déterminants écrits des arcades dentaires dans leurs rapports de jonction établis au cours de la régularisation maxillo-dento-faciale.

IL est à remarquer qu'au cours de nos redressements nous ne paraissons pas apporter une grande importance à la régulärisation émmédiale des dents; nous ne nous adressons Jamais directement à ces dernières, nous sembilons les négliger et cependant, ainsi que le montrent nos photographies, nos résultats sont excellents. Cela tient à ce que nous faisons d’abord de l'orthognalie dans l'espace destinée à poser les mâchoires dans des rapports réguliers, corrects, esthétiques. Ce résultat obtenu, si c’est nécessaire, nous dilatons les arcades squelettiques maxillaires pour réaliser la condition inéluctable, à savoir, que la longueur de l’are maxillaire doit être égale à la somme des diamètres mésiodistants physiologiques des dents.

Comme ce résultat s'obtient à l'aide du monobloc ou maxillo-diastèle, véritable tuteur qui dirige le développement maxillo-dento -facial, il est logique de concevoir et naturel de voir se réaliser l'arrangement régulier des arcades dentaires.

Vu ces considérations, les redressements doivent être commencés le plus tôt possible, dès que le pronostic de l'irrégularité peut être fait d'après les rapports des canines et ceux des faces mésiales des dents de 6 ans (Voir Obs. D).

Fauconnier 13

S IL. Technique générale et nature des opérations mise en œuvre pour effectuer la réduction des irrégularités maxillodento-faciales par l'emploi de l'appareil dilataleur du D' Pierre Robin.

Examen du malade.

Interrogatoire des parents sur la constitution et la morphologie des mâchoires des ancêtres. Examen de leurs mâchoires quand c’est possible.

Prise des empreintes du haut (M) et du bas (m); deux de chaque.

Deux seront coulées de suite suivant la conjonction naturelle des dents du malade. à

Prise de l'empreinte de l'articulé réqularisé ou jonction régulière des dents en employant la feuille de cire /enétrée.

Réqularisation de l'articulé par le saut de l'articulation. — Manœuvre consistant à porter le maxillaire inférieur abaïssé, d'arrière en avant, et de haut en bas, de telle sorte que les canines inférieures d, et g, deviennent mésiales de leurs homonymes supérieures D, et G,, conditions absolues dont la réalisation se voit très nettement dans toutes nos planches, grâce au trait tracé perpendiculairement aux axes des mandibules au niveau de chaque canine.

Photographies de face et de profil au tiers du volume.

Coulage des deux autres modèles M et m des mâchoires dans l’articulé régularisé en employant à cet eftet la cire fenêtrée.

Précautions à prendre : Avoir soin de couler cet articulé en Jonction régulière des mâchoires à l'envers, c'est-à-dire de telle sorte que la convexité des mâchoires soit tournée du côté de l'axe de l’articulateur, ce qui facilitera tout à l'heure

la confection de la cire de l'appareil de redressement du monobloc. Vérifier par comparaison avec la bouche du sujet que la jonction soit bien exacte.

Talcquer les modèles de plâtre.

Construction de l’appareil dilatateur monobloc.

Il y a deux manières de le construire.

1° Manière. — Tapisser avec une feuille de cire ramollie à la flamme toute la surface linguale du maxillaire supérieur et celle du maxillaire inférieur jusqu'à une distance de 5 à 6 millimètres du bord gingival.

Boutroler la cire au niveau du pied des dents et des espaces interdentaires.

Éviter avec soin que la cire ne déborde entre les surfaces des dents antagonistes qui doivent pouvoir librement se déplacer dans la direction de leurs axes pour venir en con- Jonction ou occlusion.

2° Manière. — Les modèles étant en éjonction, construire sur chaque modèle une cire comme il a été dit précédemment. Mettre les modèles en jonction et effectuer la soudure des deux cires, en observant les mêmes précautions à l'égard

de l’occlusion future des dents.

Installation de la vis de dilatation.

La vis de dilatation peut être une vis de Jack dorée ou plus pratiquement un émerillon en nickel ou maillechort qui ne rouille pas.

Cette vis doit être installée de manière que son grand axe soit dans le plan masticatoire au niveau des premières petites molaires.

IL faut avoir soin d'armer l’émerillon en passant un fil

métallique dans les trous du tambour de la vis, pour permettre le bourrage et assurer la tenue de la vis dans le plâtre du moufle.

La mise en mouflase fait la face concave en bas. Quand on

le peut, il est très avantageux d'essayer l'appareil en cire.

Monobloc à glissière, à charnière, à soie.

Une fois le monobloc fendu en deux par un trait de scie, comme nous le verrons, pour éviter que les deux valves se déplacent, on peut employer un des moyens ci-dessous qui empêchera également que les valves se dévissent lorsque l'appareil sera hors de la bouche.

Guissière. — La glissière est constituée soit par une tige ovale glissant dans un tube ovale, soit par deux tubes ovales glissant l'un sur l’autre à frottement doux. Cette glissière est en général placée en avant de la vis et noyée dans le caoutchouc. C'est là qu'elle gène le moins. Elle assure Le développement parallèle des valves. La glissière doit être armée pour être mise en moufle.

CHarnière. — Constiltuée par deux lames percées par un pivot rivé, elle se trouve noyée dans Le caoutchouc à la partie postérieure du palais. Elle amène la dilatation antérieure. Le développement curviligne des valves fausse rapidement la vis; aussi les appareils doivent-ils être remplacés très fréquemment.

Sole. — La soie se passe dans des trous percés à la partie postérieure du palais et se noue du côté de la langue. Ce procédé de la soie assure l'équilibre automatique de l’appa-

reil sur toute la courbe des arcs maxillaires.

Cuisson de l'appareil.

La mise en moufle se fait la face concave en bas, la vis et la glissière étant armées. Le bourrage se fait en caoutchouc noir ou rouge, l'appareil

ne doit pas être plus épais que les appareils de prothèse.

Mise en bouche et division en deux valves de l’appareil.

Une fois cuit et décapé du plâtre, il faut faire la mise en bouche avant de le scier en deux valves. IL doit être corrigé d'abord à l'atelier, de telle sorte qu'il soit d'aplomb sur chaque modèle et permette à ces derniers d'entrer en jonction parfaite. IL doit en être de même quant il est mis en bouche. Sectionner l'appareil en deux valves par un trait de scie qui passera par le milieu du tambour de la vis. S'assurer que la mobilisation des valves se fait bien. Tracer sur la face palatine d'une des valves une flèche indiquant le sens suivant lequel il faut faire tourner la vis pour produire l'écartement des valves.

Manière de porter l’appareil.

L'appareil monobloc effraie quelquefois les parents qui craignent qu'il soit avalé, il n'y à à avoir aucune crainte à cet égard. On rassurera l'enfant, on lui donnera l'appareil à la main, on l'invitera à le mettre et à le retirer lui-même. Prévenir les parents qu'au début il faut graduellement et progressivement exiger que l'appareil soit porté aussi bien le jour que la nuit sans déterminer de fatigue nt empêcher le sommeil. Un peu d'habitude supprime rapidement la saltvation.

Plus ou moins rapidement il faut arriver à ce que le mono-

bloc soit porté les nuits tout entières et le plus longtemps

possible chaque jour, en dehors des moments réservés à l'hygiène quotidienne de la bouche, les repas (voir appareil de mastication) les récitations ou la lecture des devoirs.

Les enfants s'habiluent très bien à parler avec leur appareil dans la bouche, d'unè facon suffisamment distincte pour se faire comprendre dans les conversations courantes, en famille, ou avec leurs camarades. Le monobloc ne doit pas nécessairement rester fixé à l'un des maxillaires quand l'enfant ouvre la bouche.

Au début, il est quelquefois indispensable de mettre la nuit un bonnet à mentonnière pour éviter l'ouverture de la bouche et l'expulsion au dehors de l'appareil.

A la mise en bouche, la sensation de pressions latérales doit être très faible. Avant d'entreprendre la dilatation, quand elle est nécessaire, il est bon que l'enfant soit très babitué à porter son appareil.

Entretien de l'appareil. — Chaque fois, en satisfaisant aux soins de l'hygiène quotidienne, le monobloc doit être brossé, rincé et toujours être entretenu dans un état de scrupuleuse propreté.

Ecarlement des valves du monobloc. — L'écartement des valves du monobloc s'obtient en tournant, dans le sens qui produit la dilatation, la vis de l’émerillon. Ce sens sera indiqué par une flèche gravée dans la vulcanite. La vis doit être tournée juste de telle sorte qu'il existe une sensation de pression excentrique constante et faible sur les dents des deux maxillaires et leurs alvéoles.

Ilest possible que cette pression excentrique rende les dents sensibles à la mastication, mais à aucun moment cette sensation ne doit aller jusqu'à la douleur. La dilatation doit être contemporaine du développement du maxillaire, il ne faut

donc pas vouloir dépasser ce développement, aussi est-ce par

trentième de tour de vis qu'il faut agir tous les deux ou trois jours.

IL est presque impossible d'empêcher que l'émerillon ne se dévisse pendant le port de l'appareil, aussi n'est-il pas possible de dire de combien par jour il faut tourner la vis.

Il faut s’en tenir à cette règle générale : tourner la vis aussi souvent que cela est nécessaire pour assurer une sensation de pression excentrique constante et faible sur les dents en même temps que celles-ci restent constamment en jonction.

En effet, si l'écartement des valves du monobloc se faisait sans cette condition d'ocelusion constante dans la position régularisée, les valves glisseraient entre les mâchoires ouvertes et la dilatation ne se ferait plus. Quand on se trouve en présence d'une fausse manœuvre semblable, il faut dévisser l’émerillon jusqu'à ce que Les dents rentrent en fonction et recommencer la dilatation progressive d’une manière correcte.

Appareil de mastication.

A partir du moment où la mâchoire inférieure est mise dans la position de’ régularisation, comme l'indiquent les figures de profil I bis des planches, 2/7 faut, par tous les moyens possibles, éviter que cette mâchoire inférieure revienne en arrière à sa position naturelle. En examinant les profils [ Dis, nous remarquons qu'il existe entre la plupart des molaires un espace vide qui rend la mastication impossible dans cette position de régularisation, aussi le D' Pierre Robin conseille-t-1l de construire sur le maxillaire inférieur un appareil dit : Appareil de maslication qui permette pendant les repas, en remplaçant le monobloc par cet appareil, de mastiquer très confortablement.

Cet appareil de mastication se construit en caoutchouc et

sa rétention est assurée par des planés, qui s'appliquent sur les faces vestibulaires des dents. À mesure que les dents poussent ou font leur éruption, il est facile de fraiser autour l'excès de caoutchouç..

Quelquefois l'appareil de mastication se construit avec un émerillon et une glissière.

L'appareil de mastication est habituellement construit sur le maxillaire inférieur, la pesanteur contribuant à assurer sa rétention, mais il peut aussi être construit sur le maxillaire supérieur.

D'une manière générale, construit sur l’un ou l'autre maxillaire, il peut, à cause de son moindre encombrement, assurer la régularisation des mâchoires pendant les conversations obligatoires. Il peut même, dans certains cas où un maxillaire seulement doit être momentanément et exceplionnellement dilaté, être employé seul pour faire le redressement comportant la dilatation des ares maxillaires et un sant d'articulation.

S LIT. Résultats. Marche du traitement.

Tant par l'ensemble des nombreux malades que nous avons suivis pendant leur traitement à l'École française de stomatologie et à l'Hôpital des Enfants malades dans le service du docteur Pierre Robin que dans la collection de documents qui lui sont personnels, parmi lesquels il a bien voulu nous autoriser à publier les quatre observations À, B, C, G, aussi bien que par les résultats immédiats acquis par nous-même au cours du traitement des quatre malades qui font l’objet des observations D, E, F, H, nous avons pu observer et remarquer la constance des résultats immédiats et médiats obtenus par cet appareil simple qu'est le monobloc.

L'emploi de cet appareil, comme celui de tous les autres,

ropie

présente des avantages et-des inconvénients. Parmi ces derniers, on lui à fait le reproche de l'encombrement de la bouche et de son amovibilité.

Ce sont là cependant ses deux grandes qualités. Grâce à la première, il produit et assure d’une manière parfaite le saut de l'articulation.

Il impose du même coup la respiration nasale.

Son amovibilité permet de faire des régularisations maxillodento-faciales, dès le plus bas âge (5 1/2 et 6 ans), sans fatiguer l'enfant, qui peut aller, venir, partir en vacances ou en pension; il suffit de le voir de temps en temps pour suivre sil y a toujours concordance entre le développement et les modificalions qu'apporte l'appareil à la direction de ce développement. |

Son amovibilité permet d'assurer la plus serupuleuse hygiène quotidienne de la bouche et des dents. Nous avons d'ailleurs eu le plaisir d'apprendre que. nos malades, ainsi que ceux du docteur P. Robin, pouvaient continuer, d’une manière très correcte, leur traitement, quoique M. Robin et nous-même, qui leur donnions des soins, soyons mobilisés depuis août 1914.

Il nous a suffi de’ recevoir leurs empreintes pour donner les indications nécessaires au mécanicien qui a fait les nouveaux appareils. Nous pouvons ainsi suivre nos quatre malades D, E, F, H.

« [lest fréquent, nous disait, en son cours d'hiver, le doc- » teur Robin, de confier deux appareils à un malade, de » manière qu'il puisse, en cas d'accident, envoyer réparer le » premier pendant qu'il se sert du second. Le traitement » marche donc d’une manière très régulière ; la durée semble » quelquefois longue aux malades et aux praticiens lorsqu'ils

» n'ont pas l'habitude de cette méthode et qu'ils ne sont pas

» encore bien convaincus qu'il faut suivre le développement » de l'enfant.

» Lorsqu'il s'agit de jeunes gens et d'adultes, on peut pré- » cipiter l'action, mais il ne faut pas vouloir trop se hâter » sans risquer d'être obligé de recommencer ».

Nos observations ont été choisies parmi des sujets de sept ans et demi à trente ans, et nous regrettons de ne pouvoir matériellement publier les photos d’une observation H représentant une bouche qui a été redressée deux fois, une première fois à quinze ans, une deuxième fois à dix-huit ans, au moment de l’éruplion de la dent de sagesse. Les deux fois les résultats furent parfaits, dit la malade, Américaine habitant la France depuis deux ans. Mais elle déplore actuellement le retour en arrière et les lésions tissulaires occasionnées par le port prolongé d'appareils fixes de redressement et de contention. Toutefois l'observation G qui a donné les résultats de G: à G* chez une personne âgée de trente ans nous fait bien augurer de ce que nous obtiendrons chez notre malade précédente de l'observation H, âgée de vingt-quatre ans.

En résumé, les résultats médiats sont certains et durables et en rapport avec les résultats immédiats qui sont tout à fait curieux et souvent inattendus; ils surprennent au moins les parents qui croyaient à jamais leur enfant défiguré.

Résuzrars IMMéDiATS. -— 1° Modifications esthétiques du visage de face et de profil : Nous n'avons reproduit que les photographies de profil parce que des conditions matérielles de tous ordres nous ont arrêté dans la réalisation de ce travail, nous obligeant d'écourter certains éléments de nos reproductions.

Il suffit d'examiner les profils Let I bis des photographies et des mâchoires pour juger des régularisations remarquables que l'on obtient,

2° Modifications importantes du régime respiratoire : Physiologiquement et fonctionnellement parlant, grâce au saut de l'articulation, la respiration naso pharyngienne devient aisée. En même temps que la mandibule, tous les muscles qui sont insérés dessus sont portés en avant; la base de la langue, les piliers du voile du palais se trouvent séparés de la face postérieure du naso-pharynx et l'air cireule plus librement. Ce phénomène peut être apprécié par tout adulte qui propulse sa mandibule en s’'astreignant à respirer par le nez.

Certains enfants, particulièrement celui de notre observalion D, manifestaient une préférence très nette pour dormir avec leur appareil monobloc qui leur facilitait la respiration nasale. Au point de vue esthétique, l'enfant devient vite conscient qu'il est mieux et ne se voit plus tourné en ridicule de la part de ses petits camarades, ce qui l'engage à porter son appareil malgré la difficulté de la parole.

Appareil de contention.

Cet appareil est destiné, la régularisation maxillo-dentofaciale étant obtenue, à maintenir les résultats jusqu'à ce que l'adaptation rende toute déviation impossible. Notre appareil de contention se construit sur les modèles des dernières empreintes, comme on construirait un monobloc, sans y mettre de vis. Cet appareil peut se porter aussi bien le jour que la nuit puisque, les mâchoires étant en conjonction ou

occlusion complète, il ne se voit pas du tout.