C. — VASCULARISATION RÉTINIENNE

La stase papillaire étant le fait d’un trouble vasculaire, l'importance de la restauration circulatoire dans le devenir des opérés de tumeur cérébrale est manifeste, au point de vue ophtalioscopique sans doute, mais aussi à l’égard de ia récupération fonctionnelle de l’acuité visuelle.

1° Modifications ophtalmoscopiques.

L'intervention a levé la gêne circulatoire, gêne qui était en somme responsable de toutes les manifestations pathologi-

ER, ques du fond d'œil : œdème de la papille et de la rétine; hyperémie; dilatation et tortuosité veineuse; aspect grêle des artères; hémorragies et exsudats.

La régression de l’œdème papillaire a été décrite plus haut. L'œdème rétinien disparaît en général avec la saillie papillaire, mais ce n’est pas la règle : dans l’observation VIII, un léger œdème rétinien persiste quatre mois après l'intervention avec des papilles sans relief. Cet œdème rétinien paraît retenu par les fibres nerveuses disloquées et disjointes qui ne sont plus parallèles.

La dilatation veineuse régresse le plus souvent, elle est rarement signalée dans nos observations.

La tortuosité veineuse n’est mentionnée que dans l’observation VIII; cependant, on trouve les crochets vasculaires quand demeure l’œdème des contours ou simplement l’œdème du bord nasal.

Les artères apparaissent longtemps grêles et filiformes. La tension artérielle rétinienne se rétablit vite et redevient normale.

Les hémorragies ne laissent pas plus de traces (obs. IT et A VID que les exsudats (obs. XVII); mais les hémorragies disparaissent plus tard (trois à quatre mois) que les exsudats, qui se résorbent en deux ou trois semaines.

Des hémorragies, qui n’existaient pas avant l'intervention, peuvent être décelées dans les suites opératoires (obs. IV et XXII); elles expriment une poussée d'œdème cérébral au cours de l’opération.

Nous le voyons, le bon renouveau circulatoire efface la souffrance passée, et pourtant le diagnostic rétrospectif est quelquefois possible. Il est surtout caractérisé par

— la décoloration papillaire ;

— la possibilité d’un flou du disque, des contours ou du bord nasal, avec crochet vasculaire;

— le halo pigmentaire péripapillaire, qui d’ailleurs n’est pas constant;

— la tortuosité vasculaire enfin, qui paraît plus tenace

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que la dilatation veineuse ou la constriction artérielle.

C'est l’atrophie oplique post-stase. On la décrit dans les manuels avec un flou des contours, et cependant les examens post-opératoires éloignés nous ont, le plus souvent, révélé des bords nets et sans œdème.

2° Modifications de l'acuité visuelle.

Nous parlons ici des progrès post-opératoires de la fonction visuelle, parce que nous croyons qu’ils sont dus à l’amélioration circulatoire.

De Martel, Monbrun et Guillaume pensent, en effet, que dans les cas d’hypertension intracrânienne, la compression agit davantage sur les artères que sur les conducteurs nerveux. En d’autres termes, c’est l’ischémie plus que la compression qui entraîne le trouble fonctionnel. Cette ischémie est responsable de la dégénérescence nerveuse par dénutrition. Cela n'exclut pas la possibilité de dégénérescence par compression dans certaines localisations.

Nous pensons que le degré de récupération de la fonction visuelle est dû à l’amélioration circulatoire et que la perte d’acuité visuelle est la conséquence de la compression directe des fibres nerveuses sans doute, mais aussi de: l’ischémie.

Cette opinion permet d'expliquer pourquoi certaines tumeurs — qui n’ont pas d'action directe sur les voies optiques antérieures — déterminent une atrophie post-stase; mais il faut dire qu'alors la compression vasculaire est le fait de l'hypertension intracrânienne générale, avec le plus souvent dilatation du troisième ventricule.

Les progrès de l’acuité visuelle après l'opération sont quasi constants, mais dans des proportions très variables.

Les observations du groupe I sont les plus significatives à cet égard, et tout particulièrement l’observation XIV. Malgré la présence d’une stase papillaire progressive pendant près

AT es de six mois et d’une acuité visuelle réduite à la perception lumineuse, quatre mois après l'intervention, l’acuité visuelle est égale à l'unité et la papille à peine décolorée.

Voici les acuités visuelles avant et après intervention :

Observations Avant Après Récupération CITE IN, CV NT,

VIT. l I VIII 0,9 et 0,8 ñ PONT RO IX | et 0,9, 0,3 X 0,6 0,8 | 0,2 | XI 0,5 et 0,9 ! |. 0,5 et 0,1 | XII 0,1" et 0,9 0,4 et 0,1 9 et 0,1 | XIIT O2 F6 LAPS 0,4 et 0,1 0,2 set 0,1 | XIV PAT nl fl | XV 0,2 et 0,4 0,3 et 0,9 0,1 et 0,5 XVII d et 0,2 0,9 et 0,1 perte de 0,1 XVIII doigts 0,6 et 0,2 0,6 et 0,2 XIX : 0,4 et 0,1 O'1rettbelr 0,3 XX 0 et 0,1 doigts et 0,1 légère << à 0,1 XXI Éd DATRWeUTRL nulle

Nous le voyons, cette récupération oscille le plus souvent entre 1/10 et 3/10, quelquefois même davantage.

Les observations XVII et XXII sont les seules qui n'ont pas d'amélioration; il faut, en effet, savoir qu'une poussée hyper-

tensive post-opératoire peut exagérer les phénomènes atrophiques.

Malgré ce fait, nous n’avons plus le droit de dire que l'intervention curatrice est sans action sur l’acuité visuelle ou que les malades conservent après l’opération leur acuité visuelle préexistante. Mais il faut cependant réserver le pronostic visuel à cause des complications opératoires et postopératoires, complications imprévisibles en matière de chirurgie cérébrale.

Cette récupération manifeste de l’acuité visuelle s'accompagne d’ailleurs d'amélioration dans le domaine du champ visuel, où nous constatons souvent la tendance qu'a le rétrécissement concentrique à s’élargir.

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