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diagnostic souvent malaisé, et si nous ne répétons pas celte indication au cours de chaque diagnostic particulier, c’est uniquement pour ne pas nous répéter.
Donc, tout d’abord, parmi les Kératodermies essentielles, il y en a une, la XKératodermie érythémateuse symétrique des adultes, qui aux paumes et aux plantes, peut simuler les lésions tricophytiques chroniques. Elle est caractérisée par le développement de productions cornées habituellement considérables, entourées d'une zone érythémateuse accentuée, et la prédominance habituelle de cette affection aux pieds.
Mais cette lésion est le plus souvent localisée aux éminences thénar et hypothénar, aux extrémités des mélatarsiens, el celle zone érvthémateuse ne se rencontre qu'exceptionnellement dans la tricophytie chronique.
L'érythème kératosique se rapproche comme symptômes de la forme précédente, mais il survient le plus souvent au cours d’intoxications aiguës, et il a une évolution d’une rapidité, telle, qu'elle suffit à la différencier de l'affection que nous étudions.
L'hyperkératose arsenicale par l’épaississement et Ia sécheresse de l’épiderme, par la desquamation en larges lamelles, peut simuler très bien la tricophytie chronique des paumes et des plantes; mais cette toxidermie gst précédée par un érythème intense, la « paume rouge » des médecins anglais et une fois constituée, c’est une nappe souple sans desquamation ni crevasses, et avec, généralement, hypéridrose à son niveau. Enfin le plus souvent elle est semée de nodules cornés caractéristiques.
La Kératodermie blennhorragique peut occuper les extrémités palmaires et plantaires, mais elle n’y est pas cantonnée et siège un peu partout.
Les Kératoses professionnelles sont caractérisées par leur localisation en relation directe avée les contacts et les frottements professionnels. Remarquons en passant la coexistence fréquente de la tricophytie et de ces lésions profession-
nelles, surtout des paumes et la difficulté du diagnostic dans ces cas-là.
Quant au second groupe, comprenant les Kératodermies palmaires et plantaires symétriques, il est aussi très nombreux.
L'écréma aux paumes et aux plantes affecte souvent la forme hyperkératosique. Il s’y présente alors sous forme de placards à limites mal définies, avec épaississement considérable de la couche cornée à leur niveau. La peau ne présente ni coloration anormale, ni infiltration, ni vésiculation; le prurit, à peu près constant, est d'intensité variable. Au niveau de ces placards la couche cornée est friable, épaissie, s’écaille en lames épaisses, se laissant enlever facilement; elle est coupée de rhagades profondes, douloureuses.
Cette affection est en général très tenace, malgré les traitements institués et d’une évolution très lente. Enfin, elle s'accompagne souvent de lésions eczémateuses des ongles.
Comme on le voit, ces lésions d’eczéma chronique palmaire et plantaire, peuvent simuler exactement la tricophytie chronique de ces mêmes régions. Dans certains cas cependant, le diagnostic est facile, quand par exemple, il y a coexistence d’un eczéma chronique généralisé. Mais quand les lésions existent seulement aux paumes et aux plantes ou bien qu’elles persistent là après la disparition de l’éruption en d’autres endroits, le diagnostic devient particulièrement délicat.
Cependant la tricophytie est ordinairement unilatérale, l’eczZéma étant habituellement bilatéral; la desquamation dans la tricophytie se fait en lamelles moins épaisses que dans l’eczéma chronique et elles ne se laissent pas enlever aussi facilement. De plus dans le cas d’eczéma chronique, l'interrogatoire apprend quelquefois qu'au cours de cette lente évolution des lésions eczémateuses, il y a des poussées aiguës, ou bien que le malade a eu de leczéma en d’autres régions, et un examen somatique approfondi fera peut-être découvrir ail-
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leurs, quelque placard eczémateux ou des traces de lichénisation.
Mais, malgré ces particularités cliniques, toutes relatives d’ailleurs, le diagnostic est dans la plupart des cas très difficile. Ce qu'il faut, c’est dans tous les cas de dermatoses, hyperkératosiques des paumes et des plantes, penser à la possibilité d’une inoculation tricophytique, surtout quand il y a'coexistence des lésions unguéales et l'examen microscopique reste en fin de compte la pierre de touche du diagnostic.
À la voûte plantaire, en particulier, on trouve quelquefois une forme particulière d’eczéma avec des squames épaisses plus ou moins saillantes, sous lesquelles sont des éléments circinés ou polycircinés et bordés par des segments de cercles rouges, vésiculeux par places. De pareilles lésions simulent à s’y méprendre la tricophytie chronique et inversement, il y a des cas, comme l'observation VII, où des lésions de tricophytie chronique vieilles d’une vingtaine d’années, offraient absolument l’aspect d’un eczéma chronique. hyperkératosique. Aussi là, plus que dans tout autre cas, est-il absolument indiqué de compléter l'examen du malade par la recherche dans les squames du champignon parasite.
Le Lichen-plan peut, aux paumes et aux plantes, revoir dans certains cas simuler la tricophytie, d'autant plus qu'il peut lui aussi s'accompagner de lésions unguéales, dont la nature n'est pas cliniquement diagnostiquable d’une facon certaine, mais comme le psoriasis, limité à ces régions, est une affection fort rare, nous n'insisterons point sur son diagnostic,
Le lichen.plan peut, aux paumes et aux plantes, revêtir l’espect de la tricophytie chronique, mais son début se fait par des papules typiques, les placards présentent des orifices sudoripares dilatés et occupés par des bouchons épidermiques durs et cornés (Dubreuilh), et la symétrie des lésions palmaires et plantaires ainsi qu'un prurit violent, sont des phénomènes à peu près constants.
Les dermites professionnelles chroniques créent des lésions qui
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peuvent très bien être confondues avec la tricophytie chronique des paumes et des plantes, Les cuisinières, les épiciers, les tailleurs de pierre, etc., sont du fait même de leur métier, exposés à des irritations de cause mécanique ou ch}mique, qui produisent des eczémas secs, diffus, localisés principalement au niveau des paumes et de la face palmaire des doigts. A la surface de ces placards, dont les limites sont très mal définies, l’épiderme est particulièrement sec, la peau est épaissie et fendillée. La desquamation en larges lamelles s’observe rarement, mais on trouve constamment un état farineux de la peau, une fine poussière blanchâtre, pityriasique, dessinant les plis de flexion. Quelquefois, il y a des rhagades au niveau de ces mêmes plis. Le prurit est habituellement modéré, mais les lésions sont tenaces et persistent pendant longtemps. a
Cette physionomie objective, la tricophytie chronique peut en ces mêmes régions la créer en tous points. Mais, habituellement, elle est unilatérale ou'du moins, quand elle est bilatérale, : les deux mains ne sont pas atteintes simultanément. Les irri-. tations professionnelles produisent de l'hyperkéralose, mais seulement au bout d’un certain {temps et cette hyperkératose a succédé à un érythème intense, uniforme et prurigineux. Enfin, et surtout dans le cas d'irritation produite Œune façon prolongée par des agents chimiques, la dermite chronique qui en résulle, envahit souvent la face dorsale, le poignet et même la partie inférieure des avant-bras, gardant toujours 1à le même aspect clinique; et c’est Ià un caractère que ne présente point la (ricophytie chronique palmaire et plantaire.
Dans ce diagnostic difficile l'interrogatoire du malade a une grande importance, car la notion de la profession peut mettre sur la voie du diagnostic. Mais le point capital ici encore, pour dépister le tricophvton dans des lésions simulant les dermiles chroniques professionnelles, c’est d'y songer, C'est de penser à son inoculation possible au niveau des paumes et des plantes, et en fin de compte, c’est encore
le microscope qui dans ces cas douteux peut seul trancher la difficulté.
La syphilis tertiaire peut comme l’eczéma et la tricophytie créer à la paume comme à la plante des lésions qu'il est absolument impossible de différencier symptomatiquement lune de l’autre. Ces lésions tertiaires sont, à la période d'état, au centre hyperkératosiques, couvertes de squames’ épaisses et souvent crevassées; leur bord est d’un rouge un peu foncé, nettement infiltré et couvert d’un épiderme plus ou moins épais. Le plus souvent aussi les plis de flexion ont creusé des rhagades. Les seuls caractères, d’ailleurs tout relatifs, qui peuvent séparer ces lésions des lésions tricophytiques, sont la desquamation, peut-être ici plus abondante et plus irrégulière, l'épaisseur et l'étendue plus grande des squames, l'infiltration plus marquée des éléments, un peu masquée au centre par l’hyperkératose, surtout nelte au niveau de la bordure, l’absence totale de prurit et au point de vue thérapeutique, l’insuccès du traitement parasiticide et l’efficacité du traitement spécifique.
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