RÉCLINAISON DE LA MASSE SACRO-LOMBAIRE

Les incisions avec résection primitive de la XII côte empiètent, comme nous le verrons, sur la masse sacro-lombaire. La largeur de cette masse est au minimum de 6 centimètres ; souvent elle en atteint 9 au niveau qui nous occupe (XIE et XIIe côte).

On peut sur le vivant la repousser de 1 à 3 centimètres en dedans, mais l’on est vite arrêté.

En effet, la masse sacro-lombaire (muscle dorsospinal) s’attache là à l’angle de la XI® et de la XII côte. Nous avons toujours trouvé sur ces côtes un petit tendon plat et fort.

On peut d’un coup de ciseaux la sectionner. Mais on aura si l’on veut continuer à repousser la masse sacro-lombaire en dedans un autre petit écueil ; ce faisant, on tend et on arrache constamment deux

pédicules vasculaires qui atteignent le muscle par sa face profonde. L’un naît de la XIIe intercostale,

Fig. 10.

Réclinaison de la Masse Sacro lombaire.

l’autre de la branche dorsale de la première artère lombaire un peu au dessus du niveau de la première costoïde.

Pour décoller la masse sacro-lombaire de la XIE côte même pédicule, même insertion musculaire qu’au niveau de la douzième (figure 10).

CONCLUSIONS

Tels sont les résultats de nos recherches sur le cadavre.

Les variations de hauteur du sinus, mais surtout celles du ligament de HENLE nous incitent à penser qu'une large incision qui permet de bien dégager et de bien voir la plèvre, sera le meilleur moyen de ne pas la blesser.

L’incision de PrLAUMER, l’incision d'Herrz-Boyer répondent à ce desideratum.

Nous décrirons auparavant la résection secondaire de la XII côte, cette opération conservant de nombreuses indications.

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LA RESECTION LE LA Xif: COTE DANS LA CHIRURGIE RENALE

1° RESECTION SECONDAIRE DE LA XIEe COTE

Lorsqu'on a pratiqué une incision lombaire longue classique, — incision de BrremanN modifiée — partant de l’angle costo-musculaire, aboutissant par un trajet légèrement curviligne au dessus de l’épine ilaque antérieure et supérieure, on peut être amené par les circonstances à reséquer la XIIe côte. « L’incision, dit Papin est creusée dans sa partie moyenne et prolongée suivant les besoins vers ses extrémités. Pour prolonger en haut lincision lombaire, il faut la modifier dans sa direction, en la continuant directement, on arriverait en effet sur la face postérieure de la masse sacro-lombaire. Lorsqu'on veut procéder à la résection de la XTII€ côte pour agrandir le jour vers la région supérieure, il faut redresser l’incision qui doit devenir verticale et longer le bord externe de la masse sacro-lombaire. Les muscles superficiels sont incisés et on arrive sur la XIIe côte dont on doit alors fendre le périoste.

Par l’incision ainsi pratiquée on introduit une rugine et l’on décolle le périoste de la face antérieure de la côte, puis prudemment, on franchit le bord supérieur et le bord inférieur de la côte et l’on glisse la rugine derrière la côte, pour compléter le décollement, en ayant soin de respecter la plèvre.

À l’aide du costotome de Far4aBEur dont on introduit la branche à crochet sous la XIIe côte, on sectionne cette côte, on saisit alors le segment externe qu’on veut supprimer dans les mors d’une pince à os et à l’aide de la rugine on extirpe ce fragment osseux en laissant en place le périoste.

Naturellement, dans cette incision les vaisseaux et les nerfs intercostaux de la XII paire doivent être sacrifiés. S'ils n’ont pas été sectionnés antérieurement, ils le seront à ce moment, et on liera — par les deux bouts — artère et veine, en ayant soin de ne pas prendre le nerf dans la ligature ». Rappelons que le nerfest distant de l’os dans la moitié interne . de la côte alors que les vaisseaux sont à un demi centimètre à peine de son bord inférieur.

REMARQUES. — Quand on a pratiqué une incision parallèle à la côte, on effectue la résection à laide d’une incision de quelques centimètres, branchée en haut sur l’incision principale.

20 RESECTION PRIMITIVE.

A) Ineision de Pflaumer

L’incision commence au bord externe de la masse sacro-lombaire, sur la côte même. On coupe la peau, les muscles et le périoste suivant l’axe de la côte.

On prolonge l’incision en avant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l’épine ihaque antérieure et supérieure.

Le hi

On pratique la résection sous périostée de la XII côte. Il est commode de sectionner la côte d'abord du côté interne, et, la soulevant progressivement de la dégager jusqu’à sa pointe. Le culde-sac pleural est reconnu à la vue et au palper et repoussé vers le haut. Du fait de l’obliquité de la côte, 1l déborde et se montre surtout en dedans. Quelques tractions peuvent le retenir de ce côté fixant le sinus à la face antérieure du Carré des lombes (1). Saisissant le cul-de-sac entre le pouce et l'index gauches, on tendra ces tractus qu’on coupera d’un coup prudent de ciseaux courbes. La plèvre est ainsi très facilement mobilisée et repoussée en haut. Elle glisse en avant sur la partie haute du fascia de Zückerkandl qu’elle découvre à mesure.

Le muscle Carré des lombes est récliné en dedans. Les muscles obliques écartés en dehors et incisés dans la mesure où ils sont gênants.

Le fascia de Zückerkandl est incisé très en dedans à cause du péritoine, comme dans la lombotomie habituelle et l’on découvre le rein.

On arrive par cette incision non plus sur le pôle inférieur mais sur le hile (et même sur le pôle supérieur pour peu qu’on ait reséqué loin en dedans la XII côte).

PrLAUMER (2) a précisé certains détails :

(1) Ce sont en réalité des fibres plus ou moins différenciables du

ligament cintré du diaphragme.

(2) Münschener Medicinische Wochenschrifr, 1929.

LCR

« Dansle cas d’un rein haut situé.

« L. L’incision de la peau peut être plus élevée Masse 9.L.

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