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Fig. 11.

INCISION DE PFLAUMER. — À droite, côte longue. À gauche, côte

courte.

a) incision de la peau ;

b) inmcision des museles, c) incision oblique habituelle.

que celle des muscles ; elle peut être située plus haut

que la limite de la plèvre. »

«2. La ligne d’incision musculaire doit néces-

sairement se trouver au-dessous de la limite de la plèvre et autant que possible parallèlement à elle. »

€ 3. L’incision peut mordre sur la masse sacrolombaire. »

[Il n’y a aucun inconvénient à reséquer la côte très en dedans puisqu'on fait une résection sous périostée. Nous avons constaté que cette façon de procéder n’avait que des avantages. Le bord externe de la masse sacro-lombaire n’a nullement ier l’importance de repère qu’il a dans les incisions avec résection secondaire où on craint de trouver la plèvre sous la côte à partir du croisement de la masse sacro-lombaire et de l’os.

Dans l’incision de PFLAUMER, on pourra sans inconvénient dépasser en dedans la masse sacro-lombaire de 3 à 4 cm. (par exemple jusqu'aux insertions du Carré des Lombes). Il suffira en général de repousser le muscle qui reviendra ensuite recouvrir le moignon.

La figure ci-contre, empruntée à PrLAUMER,.

marque en a l’incision de la peau, en b celle des muscles. On notera que l’incision mord très en dedans sur la masse sacro-lombaire.

La disposition de l’incision dans le cas de côte courte est représentée sur la figure.

Remarque. — Nos dissections concordant en cela avec les données classiques nous ont toujours montré le XIIe nerf intercostal cheminant à distance de la XII côte ; dans la partie externe, 1l en est très éloigné ; ce n’est guère que dans les 3 ou 4 cm.

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internes que le nerf est plus près de la côte. Cependant, il en reste à 1,5 ou 2 em. etil chemine sous le Carré des lombes. L’incision de PrLaumer le laissera constamment dans la lèvre interne de l’incision. Il ne court pratiquement aucun risque.

B) Technique d’Heitz-Boyer

Nous allons décrire la technique de résection primitive de la XIIe côte, exposée par Heitz Boyer en 1930 au Congrès Français de Chirurgie.

Son originalité est que la résection de la côte est faite en commençant par son extrémité libre après section de son carrefour musculo aponévrotique.

L’incision qu’il dénomme lombothoracique « offre

«la sécurité et le Jour considérable de la voie anté- «rieure tout en conservant les avantages ; simpli- « cité, bon drainage, garantie de cicatrisation de la « voie postérieure.

«Elle est basée sur une disposition anatomique «concernant la XIIe côte dans sa partie externe, et «elle vise essentiellement un but physiologique : «c’est une considération d'ordre physiologique qui «l’a inspirée.

« La disposition anatomique réside dans l’existence «coïffant l'extrémité libre de la XIIe côte, d’une «très forte conjonction musculo aponévrotique, ce «véritable carrefour de museles, aponévroses et li- «gaments constituent au niveau de la ligne antérieure «de l’incision postérieure classique une sorte de

«cadre rigide et peu extensible qui bride la voie d’ac- «cès lombaire ordinaire : l’ablation secondaire dela « XIIe côte pratiquée suivant la technique classique, «c’est-à-dire commençant en son milieu laisse intact «ce nœud fibreux juxta costal.

« Au contraire, la section faite d'emblée ouvre un «jour considérable tel que celui que donne la voie «antérieure ;elle réalise un dégagement facile et im- «médiat de la XIIe côte; elle permet sonablation «en commençant par son extrémité libre et en «allant ainsi du facile au dangereux ; elle permet «enfin grâce au grand jour ainsi obtenu de reconnaître

« le cul-de-sac pleural et si nécessaire de lerefouler.

« Le but physiologique poursuivi est de pouvoir, «grâce à ce large accès ainsi obtenu de dégager tout «rein malade (infectieux ou toxique) avec le mi- «nimum de manipulation sous le contrôle de la vue. « Sa libération est faite à distance en quelque sorte «de sa surface, en évitant de presser son parenchyme «pour ne pas exprimer son contenu nocif dans le cou- «rant circulatoire,

« L’incision est à cheval sur le grillage costal infé- «rieur et les parties molles lombo abdominales. Très «oblique en bas et en avant, à mi chemin de la ver- «ticale et de l'horizontale, cette incision lombotho- «racique comprend successivement une portion lom- «baire (qui occupe à vrai dire leflanc) et une portion « thoracique qui suit exactement le trajet de la XII «côte. Ces deux temps pouvant être simultanés ou « successifs ; cette seconde technique me paraît préfé-

rable : ily a alors avantage à commencer par la «partie lombaire qui part à un travers de doigt en «dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure «pour atteindre l'extrémité libre de la XIIe côte «qui a été soigneusement repérée au préalable et «marquée par une pince.

«On incise à fond sous les flancs jusqu’au fascia

aponévrotique de ZUCKERKANDE qu’on n’ouvre pas, laissant intacte la capsule adipeuse du rein. Détail

<important, on pourra éviter 9 fois sur 19 de couper «tout gros tronc nerveux et même vasculaire, du fait «qu’on chemine parallèlement au trajet des gros «pédicules de la région qui suivent la même obli- «quité. On passe entre le douzième et le 11€ pédicule «vasculo nerveux intercostal ; outre l’avantage 1m- « médiat d’avoir une plaie presque exsangue, on aura «ultérieurement celui d’éviter toute anesthésie du- «rable d’un segment de peau de la région.

COn procède alors au temps thoracique, en inci- «sant sur la XII® côte soulevée par l’index gauche Cet introduit sous son extrémité libre, dégageant déjà «et refoulant la plèvre lorsqu’elle est bien située : «cette incision est assez délicate, 1l faut rester sur la «partie médiane de la côte, qui est mise à nu. L’extré- « mité supérieure de l’incision s’arrête un peu avant « le relief de la masse sacro-lombaire et est continuée «facultativement par une petite partie verticalement «ascendante, branchée à angle obtus sur la précé- «dente : si elle n’est pas indispensable cela sera le Cplus souvent utile pour donner plus de jeu à la