A ARR

«lèvre cutanée antérieure : la peau seule est incisée.

«On revient alors à l’extrémité libre de la XIIe «côte, qui occupe à peu près le milieu de la totalité «de l’incision et on reconnaît à son niveau cette con- «Jonction fibromusculoaponévrotique si dense et si «riche qu’on sectionne du bout du bistouri, en rasant «au plus près avec la pointe mesurée le bout arrondi «et libre de l’os. Immédiatement, la lèvre externe « profonde de la plaie s’écarte à volonté en quelque «sorte : elle est devenue souple et extensible et on «peut la refouler en avant vers l’ombilic très aisé- «ment.

« La résection de la XIT® côte n’est pas faite sous- « périostée ; sa rugination au plus près étant imutile, «faisant perdre du temps et pouvant même être «dangereuse pour la plèvre. On libère d’abors le bord «inférieur de Pos, ce qui est en général possible au «doigt, les insertions musculaires se détachant facile- «ment. Pour le bord supérieur cette même hbération «au doigt peut être faite souvent pour sa moitié ou «son quart externe, mais toujours on est arrêté à «un moment par les fibres d’un surcostal obliques «en bas et en dehors qui s’implantent sur le bord «supérieur de la côte par de petits tendinets nacrés «extrêmement résistants. Pour les détacher, il faut «recourir à un instrument tranchant. Le voisinage «de la plèvre rend commode une rugine-grattoir, «dont l’extrémité mousse ne peut blesser la plèvre.

« La XIIe côte étant hibérée ainsi sur son bord infé- «rieur et sur le bord supérieur, jusqu’à la hauteur ou

«on veut reséquer, on la soulève pour passer le costo— «tome et on la sectionne.

« Ici se place encore un point anatomique particu— «lier que des recherches faites avec mon interne «Petit, m'ont permis de préciser, en collaboration «avec mon ami Hovelacque, cette région ayant été «d’ailleurs excellemment étudiée dans son laboratoire €par Amanx-JEaAn dans sa remarquable thèse, ainsi « que dans le livre de Grégoire.

«Très souvent, en effet avec cette technique «à ciel «ouvert permettant de « voir», on constate l’exis- «tence, au-dessous de la côte enlevée, d’une arcade, «toujours en partie musculaire, quelquefois uni- «quement musculaire, allant obliquement en bas «et en dedans de la onzième côte vers la colonne ver- «tébrale arcade cachant le cul-de-sac pleural. A con- «cavité dirigée en bas et en dehors, elle a un pilier «interne quise dirige vers les apophyses transverses, ‘<et un pilier externe qui disparaît sous la XI€ côte, «s’y attachant en partie. Je ne discuterai pas 1ei sur «son entité anatomique (1) (HoveLAcQUE et moi «hésitant encore sur sa signification terminologique), «cela n’a pas d'intérêt pratique. Ce qui en a un «grand, c’est que si le cul-de-sac pleural descend

(1) Nous pensons qu'il s’agit du ligamenf cintré du diaphragme. Nous l’avons recherché soigneusement dans nos dissections. L’insertion que donne Heitz Boyer est d’ailleurs tout à fait la sienne. C’est pour éviter la blessure de la plèvre nous conseillons de ne sectionner

la bride qu'il forme qu'avec la plus grande prudence. Voir figure 9 et page 55.

«bas, et qu’on veuille le refouler pour dégager un «pôle supérieur rénal haut placé, cet arc musculo- « fibreux résiste, et on est tenté alors de le couper ; «mais c’est un moment dangereux, car le cul-de-sac «pleural est juste derrière. J’avais cru éviter tous «danger en faisant cette incision bas, sur le pilier «inféro-interne, contre la colonne vertébrale ; mais « dans deux cas, une femme et un homme, tous deux «atteints de scoliose, le cul-de-sac pleural, en même «temps qu'il s’insimuait jusque-là, était tendu d’une « façon rigide, et je l’ai blessé : en de tels cas, il faudra «prendre le temps nécessaire pour dilacérer cet arc à « la sonde cannelée.

D'ailleurs, il n’est pas toujours utile de dégager « ainsi le cul-de-sac de la plèvre pour le refouler : cette «technique n’est nécessaire que pour les reins placés «haut et très volumineux, mais alors ce refoulement « du eul-de-sac pleural donnera un jour remarquable, «irremplaçable sur le pôle inférieur du rein, permet- «tant de le dégager en toute aisance et en toute sécu- «rité,sous le contrôle de la vue, en évitant à coup «sûr un arrachement de la capsule surrénale au cas «de périnéphrite intense, et en pouvant repérer des «vaisseaux anormaux polaires supérieurs.

«Le temps d’accès au rein est terminé : celui-ci «apparaît avec cette technique dans toute sa hau- «teur, dessinant son relief sous la capsule adipeuse, «elle-même enfermée dans le fascia de Zuckerkandi.

«SuTurE — Un seul point particulier. Il faut soi- «gner particulièrement la partie haute de la réunion