INDICATIONS

Il est toujours possible, au cours de l'intervention sur le rein, d'agrandir l’incision en haut par la section de la côte, dès que le besoin s’en fait sentir.

Il semble que si l'indication est posée avant l’intervention, 1l faille préférer la résection primitive. L'opération y gagne en clarté, la succession des temps opératoires est plus logique. La large résection par la méthode de PrLaumer donne d'emblée le jour considérable qui convient, alors que la résection secondaire est souvent plus parcimonieuse. On a donc intérêt à poser d'avance l’indication de la résection.

Peut-on Île faire dans tout les cas ? Nous passerons en revue les indications de la résection. Nous verrons dans quelle mesure elles peuvent être posées d'avance.

Indications liées au cadre osseux

L'espace costo-iliaque représente évidemment un facteur capital de l’abord du rein. Il est fort variable ; on lui attribue en moyenne (MErckez, CHarPy) une longueur de 7 cm. Chez la femme, il est plus étendu ; chez elle, on aura moins souvent l’occasion de sectionner la dernière côte. Quel est le degré d’exiguïté qui imposera une résection ? Il est difficile de donner un chiffre. Tout dépend de l’intervention qu’on se propose de réaliser, et de la façon dont la fosse lombaire pourra s’élargir par la position opératoire.

LASER

Rappelons que les variations de type dela XIT€ côte, les anomalies de la colonne lombaire devront être bien définies. Si l’on hésite sur le cliché entre une absence de XII® côte ou une colonne lombaire à six vertèbres, il faudra compter les côtes de haut en bas et ne pas intervenir sans une certitude : on risquerait de commencer l’incision ou beaucoup trop haut ou beaucoup trop bas.

Un cas particulier nous paraît, à propos de l’espace costo-iliaque, mériter mention : c’est celui des pottiques à grosse gibbosité. La néphrectomie pour tuberculose est une opération assez fréquente chez ces sujets, puisqu’un chirurgien suisse peut en apporter une statistique de 87 cas.

Mais, quelle que soit la fréquence de cette opération, sa difliculté ne fait pas de doute. Le mal de Pott dorso-lombaire à grosse gibbosité efface complètement: l’espace : les dernière côtes affleurent la crête iliaque.

On intervient en général par voie antérieure.

Mais CosranTiNr et BERNAScoNI (1) ont proposé une autre vo e. Il incisent sur la -X® côte de bout en bout ; en avant, la queue de l’incision atteint le péritome, puis la X° côte découverte est ruginée et supprimée. On suture alors la plèvre au diaphrame sur toute la longueur du lit de la résection et sur les deux lèvres (pour cela, il est commode d’insinuer deux doigtsentre le péritome et le diaphragme). Le diaphragme et la

(1) CosranrTiNr et BERNasconNtr. Sur un point de la technique opé-

ratoire de la Néphrectomie chez les pottiques à grosse gibbosité dorsolombaire (Presse Médicale, 15 mars 1930).

plèvre étant solidarisés, onincise de bout en bout. On peut alors insinuer un écarteur de Tuflier, et écarter très fortement la XI€ côte de La IX2.« Le jour obtenu est considérable et la néphrectomie devient alors d’une facilité extrême ».

Siège du rein

Un rein très haut situé barré au dessous de son milieu par XII® une côte longue,ainsi qu’onles rencontre quelquefois, sera une indication à résection d'emblée, surtout si on doit pratiquer quelque exploration, ou manœuvre un peu délicate.

Il n’en irait pas de même s’il s'agissait d’un petit rein qu’on voudrait extirper sans plus. La difficulté surgissant, on pratiquerait une résection secondaire à la demande.

Prraumer attache la plus grande importance aux différentes techniques de radiographie qui doivent permettre dans tous les cas, dit-il, d’obtenir une bonne image du rein (siège et volume).

Rein fixé par des adhérences. — Pédieule court.

Ces difficultés, surtout la seconde, ne sauraient être prévues. Elles peuvent nécessiter la résection secondaire.

Reins volumineux

On se trouve toujours enjprésence de cas d’espèce. Une hydronéphrose est d’extirpation plus aisée quand

elle est ponctionnée ; du moins n’est-ce plus par son volume qu’elle donne des difficultés.

Le gros rein tubereuleux, un gros rein lithiasique pourraient davantage faire discuter une résection primitive,

Parmi les reins volumineux, Le cancer du rein semble la plus importante des indications. Il siège souvent au pôle supérieur ; 1l nécessite un large jour pour mener à bien les manœuvres délicates qu’on pourra avoir à effectuer pour hibérer des adhérences. A droite, la veine cave est en danger quand on dégage le pôle supérieur. Des deux côtés, le hile doit être bien exposé. La résection primitive systémasique défendue par Priaumer et par Herrz-Boyer semble absolument justifiée.

Les opérations conservatrices

nécessitent d’une part un large jour pour travailler avec sécurité, d'autre part, suffisamment d’espace pour permettre des manœuvres délicates. Il ne faut pas qu’on éprouve une grosse difficulté à extérioriser le rein, toute manœuvre de force allant à l’encontre du principe même de l'opération conservatrice. Par exemple, on devra se décider à la résection pour bien exposer un hile un peu haut situé, sur lequel on pratique une énervation ou pour effectuer une intervention plastique sur le bassinet.

Certains auteurs vont jusqu’à proposer — dans la chirurgie conservatrice — de laisser le rein en place.

Sd

C’est l’opinion de Kurenkampr (1). PrLaumer défend le même principe, insistant beaucoup sur l'extrême douceur qu’on doit apporter à l'exploration d’un rein lithiasique infecté. Herrz-Boyer reprend les arguments de PFLAUMER et met en lumière les avantages d’une chirurgie rénale « à ciel ouvert ».

On voit ainsi s’élargir singulièrement le domaine de l’incision primitive. Dans sa communication au Congrès de Chirurgie, Herrz-Boyer la prône, non seulement dans le néoplasme et dans les interventions conservatrices, mais aussi dans la tuberculose, surtout chez l’enfant. Il insiste en particulier sur la commodité que donne son incision pour pratiquer dans la tuberculose et le cancer avant toute manœuvre sur le rein une ligature primitive du pédicule. Il semble, à le lire, que son incision lombo thoracique soit appelée à devenir d’un emploi presque constant.

Prcraumer semble également utiliser son incision d’une manière presque exclusive.

Nous ne pensons pas qu’il faille renoncer à l’incision classique oblique qui a pour elle des avantages indéniables. Si l’incision de PrLauMER donne un bon jour sur le pôle supérieur et sur le hile, celle dite de Bergmann est une excellente voie d’abord de la partie inférieure du bassinet et de l’uretère. C’est en outre pourrait-on dire, celle de la chirurgie courante.

Il ne nous semble donc pas qu'il faille pratiquer

(1)Kuzenxamper. La pyelotomie sur le rein non extériorisé. Zentralplätt für Ch., 1925.

PT

systématiquement l’incision lombaire avec résection primitive.

Il n’en reste pas moins qu’on doit être rompu à sa technique, pour pouvoir, sur un diagnostic donné, l'appliquer à bon escient. Elle rendra alors de très

grands services.

CONCLUSIONS

La XIIe côte offre de nombreuses variations qui ne sont qu’incomplètement schématisées par les deux types classiques.

1. — La côte courte n’est pas forcément horizontale, mais souvent très oblique.

2. — Sur un même sujet, on rencontre assez fréquemment d’un côté une côte longue oblique, de l’autre une côte courte horizontale.

3. — Nous pensons avec Hozr que la XII côte peut être absente. |

Les variations des rapports de la plèvre sont importantes.