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tion tarie ; la température au début monte à 38°5-39, puis s’abaisse.

On a lPimpression d’un homme dont la dernière heure est venue et qui cherche pas tous les moyens à retarder l'issue qu’il sent fatale. Une sueur froide perle sur ses tempes ; il sent qu’il s’en va, et cherche à se faire comprendre par gestes, car il n’a plus la force de parler. Le moindre mot qu’il prononce le pousse vers la syncope. Le sujet a l’apparence d’un «terrifié > qui attend la mort. Dans les heures qui suivent, le point de côté diminue, la polypnée devient moins intense ; le pouls plus ample et moins rapide.

Les signes physiques apparaissent presque immédiatement ; mais l’examen du thorax à ce moment est difficile, vu l’état du malade. Il est impossible de percevoir les vibrations vocales, à cause de Pétat dyspnéique du sujet qui parle à voix basse. F

À l’inspection, on remarque que le malade est quelquefois couché du côté atteint qui est amplifié ; le sternum est parfois déjeté comme dans les grands épanchements pleuraux ; les côtés sont immobiles. La paroi est d'aspect lisse, quelquefois œdématié.

A la percussion, on trouve une sonorité exagérée, véritable tympanisme, étendu à toute la région unilatérale thoracique. Les viscères sont déplacés : le cœur dans l’épanchement gazeux gauche, le foie dans Pépanchement gazeux droit. Cependant, le tympanisme n’existe pas toujours et peut être remplacé par une certaine submatité due à une forte tension de

Pair épanché.

au à | | LE pro | Les vibrations thoraciques sont abolies à la palpation mais peuvent être conservées dans l’espace interscapulo-vertébral (poumon rétracté vers le hile). DR On note à l’auscultation une abolition complète du | murmure vésiculaire.

Du côté sain, la respiration est puérile ; il y a suppléance.

Il est bien rare qu’assez rapidement on ne puisse constater les autres gros signes stéthoscopiques qui sanctionnent immédiatement le diagnostic porté. C’est

tout d’abord le souffie amphorique, à caractère creux,

à timbre souvent métallique et dont l'intensité n’est pas toujours considérable. I faut attacher une très : grande importance au timbre métallique que prenà A nent souvent les râles, la voix et la toux.

a | Le bruit d’airain de Trousseau est un son très particulier que l’on perçoit en auscultant la région postérieure du thorax, tandis qu’un aide percute sur la face antérieure avec deux pièces de monnaie, |

Le tintement métallique est comparable au bruit que font de petits grains de plomb tombant dans une coupe de cristal.

Les trois signes suivants :

vibrations abolies, sonorité exagérée,

silence respiratoire,

qui constituent ce qu’on nomme le trépied de Gaillard, confirment d’une façon absolue le pneumotho-

rax. Laennec disait du reste : « Si du côté de la poi-

ET to ade trine qui résonne le mieux, on n’entend pas la respiration, il y a pneumothorax. »

Enfin, si l’état du malade le permet, deux recherches viennent confirmer d’une manière absolue le diagnostic :

1° L’examen radioscopique d’abord, qui montre un hémithorax inhabité, sur lequel se détache l’ombre des côtes et de la clavicule. On constate l’existence d’un moignon pulmonaire plus ou moins rétracté, et le déplacement du cœur et des organes.

2° La ponction pleurale : une aiguille introduite dans la plèvre et réunie par un tube de caoutchouc à un manomètre à eau permettra d'apprécier la pression intra-pleurale.

La mort peut survenir dès les premières heures par augmentation progressive de la dyspnée et de la cyanose ; le pouls devient arythmique et le malade s’asphyxie. Dès le début de l’accès, il faut donc surveiller attentivement le pouls et le cœur, 1a mort survenant très souvent alors par insuffisance cardiaque aiguë et asystolie due à la dilatation cardiaque.

Si toutefois le sujet ne succombe pas à cette période, l’évolution secondaire du pneumothorax tuberculeux spontané est conditionnée à la fermeture ou la persistance de la fistule pleuro-pulmonaire, et selon qu’il y a adhérences pleurales ou non.

Le malade peut donc subir deux éventualités : ou bien, il résorbe son air et guérit, fait rare, malgré tout ; plus souvent, et c’est la règle générale, il entre

dans la phase de liquide : le pneumothorax «se

mouille », se transformant en hydropneumothorax. Cette éventualité, parfois très précoce, se produit le plus souvent entre le quatrième et le huitième jour.

Deux grands symptômes traduisent lexistence d’un épanchement hydro-aérique :

1° Tout d’abord la percussion donne une matité plus ou moins étendue à la base, matité hydrique, résistante au doigt, à limite supérieure horizontale, surmontée presque sans transition de tympanisme.

Quelquefois la limite des deux zones se révèle par l'existence de bruits hydro-aériques.

Dans les épanchements gauches, il y a matité de l’espace de Traube ; il y a par contre abaissement souvent très marqué du foie dans le cas contraire.

2° Le second gros signe est fourni par l’auscultation. Quand le malade s’assied, on peut entendre le « glou-glou >» de Variot. /

On retrouve les signes du pneymothorax spontané au-dessus de l’épanchement ; à la base, au contraire, on trouve des signes liquidiens : égophonie-spectoriloquie aphone. x

Mais le symptôme qui importe surtout et qui est pathognomonique, c’est la succussion hippocratique. Cest un bruit tout à fait comparable à celui qu’on obtient en secouant une carafe à demi-pleine d’eau, bruit parfois perçu par le malade lui-même.

Lorsque l’épanchement est très volumineux, Ia succussion s’obtient plus facilement en la recherchant

dans la position horizontale,

De PET

LA Il n’est pas d'image radioscopique plus nette que celle de lhydro-pneumothorax.

Toute la partie inférieure de l’image pleuro-pulmonaire est obscure, d’un noir d’encre ; la coupole diaphragmatique n’est plus perceptible. Par contre la partie supérieure du champ pulmonaire est absolument claire et la séparation se fait suivant une ligne parfaitement horizontale. La toux, les secousses imprimées au malade, les battements même de son

cœur y déterminent des ondulations visibles.

Dans un certain nombre de cas, le niveau supérieur du liquide s'élève à l'inspiration, pendant que Fombre médiastinale se déplace vers le côté malade ; Pinverse se produit pendant l’expiration. Ce phénomène paradoxal de Kienboch serait dû au refoulement, par la masse intestinale, du diaphragme paralysé du côté malade.

La ponction exploratrice retire un liquide citrin, riche en fibrine (Rivalta positif) contenant des polynucléaires altérés et parfois des bacilles de Koch, en nombre considérable.

L'évolution est dès lors subaiguë ou chronique, le plus souvent conditionnée par l’étendue et l’activité des lésions pulmonaires.

La transformation en pyopneumothorax est fréquente.

Quand cette éventualité se présente, le malade devient Éreux est pris de frissons, de sueurs profuses et de débâcles diarrhéiques, en même temps

J. Rochette 2

que la température s’élève et oscille irrégulièrement prenant le type de fièvre hectique.

La ponction retire un liquide louche avec globules de pus; l’exhmen cyto-bactériologique montre de nombreux germes. |

Même dans les cas unilatéraux, ces complications représentent un élément de gravité. En effet l’abondance de l’épanchement oblige souvent à des ponctions répétées. Une fistulisation pariétale peut se produire dans le cas de pyopneumothorax. Quant à la formation d’un hydropneumothorax, elle est souvent la cause d’adhérences qui se produisent, empêchant l’action efficace du pneumothorax, par suite de rétraction incomplète du poumon vers le hile.

Le malade finit par se cachectiser et succombe à la longue par asphyxie progressive, généralisation de la . tuberculose et dégénérescence amyloïde des viscères.

Dans quelques cas cependant, le liquide ne se produit pas, ou se résorbe rapidement ; ou bien les lésions pulmonaires sous-jacentes sont améliorées par la rétraction pulmonaire que détermine le pneumothorax. Ce sont d’ailleurs ces cas de pneumothorax providentiels qui ont fait penser à en créer d’arüficiels dans un but thérapeutique. Aussi pouvonsnous tirer comme conclusion de cette première partie que lPaction curatrice d’un pneumothorax se comportant ainsi est certaine ; mais combien sont diminuées les chances à cause de la longueur du début et des complications pleurales toujours possibles.

Ce qui domine en somme l’apparition et la marche

1 pan solennel et très choquant ; D PA UUE HES 2° Trépied de Gaillard NT A | vibrations abolies, RARE A te

sonorité exagérée,

silence respiratoire ; MR ER Sn D Lee

noie Evolution vers l'hydrothorax et souvent vers es

vopneumothorax. | Hu Tin te) QU