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quables dans leur création, dans leur allure clinique, dans leur évolution (et nous voulons dire par là, le manque de complications) sur les pneumothorax artificiels pratiqués dans les conditions habituelles. La seule raison de cette similitude en est, ‘pensonsnous, dans le processus physiopathologique «au ralenti > qui a présidé à leur installation.

Ils sont calquables sur ces pneumothorax artifi-

ciels :

1° Parce que tous insidieusement installés, et de ce fait, passés inaperçus ;

2° Parce que sans complications liquidiennes ou tout au moins sans complications de cet ordre vraiment sérieuses ;

3° Parce que survenant dans des cas de tuberculose pulmonaire unilatérale, ou tout au moins à lésions opposées anciennes, fi-

breuses et inactives.

Il nous semble utile et nécessaire de reprendre un

à un chacun de ces points.

1° Ces pneumothorax spontanés muets ressemblent étonnamment à des collapsus artificiellement créés pour cette première raison qu’ils se sont produits lentement, insidieusement par une fistule pleuro-pulmonaire probablement très minime et laissant petit à petit s’inflltrer le gaz dans la cavité pleurale. Il est hors de doute que ces épanchements gazeux ont dû mettre plusieurs heures et peut être

plusieurs jours à se créer. De là, résulte à n’en pas

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douter la pauvreté et même l’absence totale de signes fonctionnels. Il n’y a donc rien d’étonnant à ce que tout comme dans un pneumothorax thérapeutique, il n’y ait eu dans la plupart des cas, ni point de côté, ni dyspnée, ni collapsus cardiaque, ni phénomènes asphyxiques. Jamais il n’a été observé (ce qui plaide encore en faveur de très petites perforations) de pneumothorax à type fermé, à soupapes, à allure suffocante, et cela ne s’est même jamais produit un certain temps après les constatations cliniques ou radiologiques révélatrices.

C’est exceptionnellement que l’auscultation a révélé un souffle à timbre amphoro-métallique. Dans la plupart des cas, ces épanchements ne se sont traduits que par : hypersonorité avec silence respiratoire pour les uns, simple trouvaille radioscopique pour les autres.

Nous ne pouvons pas ne pas comparer l’infiltration lente dont nous venons de parler, s’amplifiant et s’augmentant insensiblement, avec les premières insufflations prudentes de l’opération de Forlanini et des réinsufflations suivantes.

2° Ces pneumothorax ont été sans liquide. Nous devons, semble-t-il, rapprocher ces pneumothorax muets des pneumothorax thérapeutiques, non seulement, comme nous venons de le faire, au point de vue de leur mode de début, mais aussi à celui de leur évolution, nous entendons par évolution, d’une part, l'absence de réactions liquidiennes quasi-totales

(deux cas seulement) et d’autre part, la marche favo-

ons es

rable de la maladie et l’heureuse influence que ces épanchements gazeux spontanés et muets ont eu sur elle.

Nous ne pouvons nous empêcher d’invoquer à nouveau la lenteur du processus de création de ces épanchements, et de la tenir pour l’heureuse responsable de la quasi-nullité des épanchements pleuraux ultérieurs.

De fait, tous les médecins phtisiologues ne sontils pas d'accord pour accuser dans les pneumothorax artificiels : les surpressions, la trop grande rapidité d'insufflation, d’être les responsables trop souvent, ou du moins, les causes provocatrices d’épanchement. Bon nombre de chefs de service ont vu ces crises liquidiennes augmenter de fréquence avec un changement de personnel, interne ou externe. Nous croyons que la rareté de semblables crises dans les cas observés est due précisément à la lenteur d’installation de l’épanchement.

Nous n’insisterons pas sur ce fait observé qu’il n’y eut aucun cas de pyopneumothorax et nous pensons que là encore, le processus du début peut revendiquer cette heureuse absence.

Quant à l’évolution ultérieure de ces pneumothorax spontanés muets, elle a toujours été favorable, alors qu’à côté d’eux, nous avons vu, même chez des malades à tuberculose unilatérale, des pneumothorax spontanés bruyants dans leur mode habituel évoluer défavorablement.

La) encore nous ne pouvons nous empêcher de

rapprocher ces cas des pneumothorax thérapeutiques. La plupart, en dehors de quelques décollements localisés, dont nous dirons un mot en cette fin d’étude, ont arrêté les lésions dans leur évolution, ont été entretenus et le sont encore, tout comme des pneumothorax artificiels, et sans présenter dans la suite des mois d’autres complications qu’eux.

3° Une raison majeure de cette évolution favorable réside évidemment dans ce fait, qu’il s’est agi de tuberculeux pulmonaires unilatéraux, ou tout au moins, lorsqu'ils n’étaiént pas tels, de porteurs de lésions opposées, fibreuses, anciennes et non évolutives, mais ne retombons-nous pas là dans les mêmes conditions que celles où nous nous trouvons quotidiennement, lorsque nous proposons et pratiquons un pneumothorax artificiel ; à cet égard, il est bien admis désormais que l’unilatéralité stricte des lésions peut être outrepassée à la seule condition que les signes opposés au côté actif ne soient pas évolutifs. D’ailleurs, dans certains de nos cas, on avait hésité honnêtement à créer un collapsus à cause des signes opposés ; le pneumothrax spontané nous a prouvé que nous aurions pu intervenir et tout s’est passé comme si nous l’avions fait.

4° Nous avons laissé à part, à dessein, les quelques cas de pneumothorax spontanés muets (obs. III, X) incomplets, trop partiels qui, de prime abord, ne souffrent pas la comparaison avec les précédents et encore moins avec le pneumothorax spontané.

Cependant, nous ne pouvons pas ne pas retenir le

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processus de symphyse pleurale généralisée qui leur a succédé et qui, lui aussi, s’est montré curateur. Dans un cas, en particulier (obs. X) la symphyse a été si totale qu’elle a créé une rétraction de l’hémithorax avec attraction du médiastin du côté malade. Bien que ces cas soient très différents des précédents, ils semblent tout de même pouvoir rester comparables à ces pneumothorax artificiels incomplets rapidement symphysés, le plus souvent après une crise de liquide et parfois sans elle, et qui, après lavoir déçu, étonnent le médecin qui les a créés et qui a regretté et appréhendé cette symphyse trop tôt venue et ses conséquences possibles.

Il est donc aisé de constater que les cas que nous signalons restent tout à fait superposables à tous égards à des pneumothorax artificiels, tant par leur mode physiopathologique de début, leur lenteur d'installation, leur évolution et les considérations

inhérentes au poumon opposé.