SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

La trachéo-bronchite pseudo-membraneuse (ou plus exactement son principal symptôme) a été ob- : servée et relatée dès les temps les plus reculés de la médecine ; mais avant Bretonneau un diagnostic

précis n’avait pas été fait ; on ne savait guêre la différencier du croup, ou bien sous les noms de peri- Preumonia notha, de fausse fluxion de poitrine, on englobait bronchites pseudo-membraneuses, bronchites vulgaires, pneumonies, etc. Arétée disait déjà, en parlant du croup : « Si le mal vient à gagner la poitrine par la trachée, le malade peut mourir le jour même », et Galien a observé des malades expulsant des fausses membranes par la toux (qu’il considère à cause de leur forme tubulée, comme étant la tunique interne de la trachée et des bronches. Malonius, faisant la relation de l'épidémie de 1543-1548, et surtout Ghisi (1:48) au sujet de l’épidémie de Crémone parlent pour la première fois, nettement, de fausses membranes bronchiques. Ghisi, dans l’observation de la fillette du D: Carnevalini, écrit : « Un jour avant sa mort, elle expectora avec toux et danger de suffocation un grand lambeau d’une substance ferme, blanchätre. Après l'avoir déplié et attentivement observé, je trouvai que ce lambeau présentait exactement la figure et le diamètre de la trachée et d’une portion des bronches ; cette substance était membraneuse et semblait leur avoir servi de tunique interne ». Ghisi put compléter ses observations par une autopsie (la seule qu'il ait pu faire) : « Au-dessous du larynx la trachée-artère se trouvait intérieurement enflammée jusqu’à l'extrémité des bronches. Au milieu du conduit, nous trouvâmes un corps blanchâtre, en tout semblable à celui qui avait été rendu avec les efforts de toux par la fille du

ro —

D' Carnevalini dont j'ai déjà fait mention ». Arnault d'Orléans (1548) et Liscard (1750) font des observations analogues : « Je fus bien plus surpris lorsque je vis que ce tube dont on m'avait parlé n’était autre chose que la membrane muqueuse d’une partie du larynx, de toute la trachée et des grandes divisions des bronches. Il est très probable que cette affection se prolongeait le long des divisions bronchiques car on voyait évidemment que l'extrémité inférieure de ce tube était déchirée et qu'il restait encore des membranes qui auraient dû se séparer et être rejetées en dehors. »

Marteau, à la même époque, relate une observation presque identique. S. Bard fait deux autopsies à New-York! «... il nous fut facile de l’extraire (la fausse membrane) des grandes divisions de la trachée, et l’on voyait évidemment que les ‘petites ramifications en étaient obstruées ».

Enfin, Bretonneaule premier, grâce à denombreuses autopsies se rend compte de la nature exacte de la fausse membrane : un tuyau de substance membraniforme. blanc, souple, élastique, consistant, qui adhère faiblement à la membrane muqueuse, ou même ne lui est qu'appliqué, s’étènd de l’orifice du larynx aux dernières divisions des bronches. Les autopsies étaient en effet indispensables à l’étude de cette affection ; la présence de la fausse membrane tapissant les voies aériennes sera facilement mise en évidence, d'autant qu’elle se détache après la mort

avec une assez grande facilité. Pendant la vie, cette

fausse-membrane pourra également être reconnue, et permettra un diagnostic certain de la maladie. En effet, lorsque expulsée par les voies respiratoires (ou digestives), elle est reconnue comme provenant des bronches, elle constitue le signe pathognomonique de la bronchite pseudo-membraneuse.

D'autre part, sa présence dans les voies respiratoires provoque un certain nombre d'accidents et de signes dont l’ensemble constitue la symptomatologle de la trachéo-bronchite pseudo-membraneuse.

Pour faciliter l'étude des symptômes de la trachéobronchite speudo-membraneuse, nous rappellerons quelques notions étiologiques générales de cette affection.

On l’a divisée en primitive et secondaire précisément en raison d’une étiologie un peu différente :

L'existence de la trachéo-bronchite primitive a

été contestée par beaucoup d’auteurs : il semblebien aujourd’hui que l’on doive en admettre l'existence : quelques observations assez précises en ont été publiées. L’infection peut avoir lieu dans ces cas par voie aérienne ou par voie sanguine. L'évolution est en général assez lente et insidieuse ; presque toujours cependant, on a pu relever dans l’interrogatoire du malade ou des personnes qui l’ont suivi, le souvenir d’une angine légère, d’un petit mal de gorge, auquel il faut peut-être bien faire remonter l’origine de l’in-

Li TS fection. En somme le croup sûrement ascendant doit être une affection fort rare.

Ce qui semble confirmer cette opinion, c’est ce que nous constatons dans les diphtéries bronchiques secondaires : les phénomènes pharyngés ou laryngés sont rarement très accentués ; souvent on ne relève qu’un peu de rougeur diffuse, avec ou sans quelques petits points blancs. La constatation de ces symptômes en temps opportun a seule empêché que ces cas ne soient classés dans les croups ascendants.

L'agent microbien est le baeille de Klebs-Loffler ; rarement il est seul ; nous lPavons toujours trouvé associé au streptocoque. On l’a trouvé associé au staphylocoque, rarement au pneumocoque. C’est à son action qu'est due la fausse membrane ; on l’y retrouve assez souvent ; cependant, surtout lorsque les fausses membranes ont été formées lentement, par conséquent dans les cas à évolution peu rapide, on peut ne plus retrouver le bacille de Loôffler, alors qu'il est encore abondant dans le pharynx et les fosses nasales, en apparences indemnes. Roger et Garnier ont publié l’observation d’un cas de trachéobronchite diphtérique, qui s’est terminé par la mort, avec le résultat de leurs recherches microbiologiques sur les fausses membranes prélevées en entier à l’autopsie. Ils ont trouvé que les membranes laryngées contenaient en quantité du Lôfiler pur, les membranes trachéales peu de Lôfiler, beaucoup de

streptocoques ; les membranes des petites bronches

n’en contenaient pas du tout. Dans un cas personnel nous avons fait une constatation très analogue.

Il est naturel de penser que chez un enfant atteint de diphtérie de la partie supérieure des voies aériennes les bacilles puissent être transportés dans les bronches, s'y développer, et y constituer des membranes. Cette voie aérienne n’est pas indispensable au bacille, qui peut emprunter la voie sanguine.

Courmont pense que les bacilles diphtériques, rencontrés dans des foyers de broncho-pneumonie et constatés par Lôffler, y ont été transportés par voie sanguine. D'ailleurs dans certaines formes de diphtérie grave, on a pu trouver le bacille dans le sang. La présence locale du bacille n’est d’ailleurs pas nécessaire à la formation des pseudo-membranes ; des observations telles que celle de Roger et Garnier tendaient à le démontrer ; la démonstration en a été faite expérimentalement, et l’on est arrivé à produire des fausses membranes chez des animaux en leur injectant la toxine seule dans le sang.

La fausse membrane trachéo-bronchique a quelques caractères spéciaux, qu'il faut connaitre, d’abord pour la distinguer des fausses membranes pharyngées ou laryngées, ensuite pour comprendre certaines particularités de leur évacuation.

Bosc écrit : « Les moules diphtériques sont blancs, ‘épais, résistants, ressemblant à du macaroni; ils sont constitués par de la fibrine disposée en strates, et par des leucocytes en dégénérescence vitreuse.

Ce sont des moules fibrino-leucocytiques et épithéliaux, car on trouve également des cellules épithéliales.

Nous aurons, en effet, l’occasion de revenir sur ces caractères de résistance, non seulement aux agents physiques, mais encore au sérum de Roux. Le diamètre des moules, leur forme ramifiée, l'examen à la loupe permettent de les différencier des fausses membranes pharyngées ou trachéo-laryngées.

Au point de vue histologique, les membranes moulées sont fibrino-leucocytiques. (Examens faits par le D' Viallet, préparateur d'anatomie pathologique.)

Avant l’emploi du sérum de Roux, la fausse membrane se conservait blanche, dure et sèche pendant tout le cours de la maladie, et à l’autopsie on la retrouvait souvent intacte, moulant les voies aériennes et se prolongeant jusque dans les alvéoles où elle était mêlée à du pus de broncho-pneumonie.

Ce n'était que sous l'influence d’accès de toux violents, ou de médications énergiques (vomitifs ; écouvillonages, ramonages de la trachée) que des lambeaux membraneux étaient expulsés (1). Sous

1. Dupuytren cherche à écouvillonner une bronchite pseudo-membraneuse qui emporta le fils du Mameluck de Bonaparte.

Serullaz (mém. de 1862) propose le ramonage de la trachée.

Voici l'observation publiée par Michel Peter, in Gaz. hebd. de Méd. et Chir., en 1863, qui nous offre le tableau de l’affection en dehors de la sérothérapie : Ismer M..., deux ans, entre dans le service de M. Gillette. Blonde lymphatique, de

l'influence de la sérothérapie antidiphtérique, les moules bronchiques sont ramollis, puis liquéfés, mais bien plus difficilement que les fausses membranes pharyngées ou laryngées. L'action du sérum semble ne se manifester seulement que vers le deuxième jour, quelquefois plus tardivement encore, le quatrième et le cinquième jour ! Dans les cas heureux, il faut un temps bien plus long pour constater la disparition complète de fausses membranes.

Nous avons vu que le rejet de fausses membranes moulées constitue le signe pathognomonique de la maladie.

Malheureusement ce signe est souvent un signe tardif, et dans nombre de cas on a signalé que la

bonne santé, n’a pas habituellement de toux. Il y a quatre jours que, sans s'être refroidie, elle a commencé à tousser, et à éprouver un peu de dyspnée. Cependant l'appétit reste : bon ; la gaieté, le sommeil sont les mêmes que dans l’état de santé. Trois jours après le début de la toux, la dyspnée s’aggrave et il y a pendant la nuit un commencement de suffocation. A l'entrée de l’enfant à l'hôpital, elle est dans l’état suivant : pouls très fréquent ; respiration 48, n’est pas invertie ; dépression du creux épigastrique à l'inspiration, peau froide, pas d’angine couenneuse. On administre un vomitif qui fait rendre un grand nombre de fausses membranes ténues et de petit calibre, et ne produit pas de soulagement.

La malade est opérée peu de temps après son entrée et la trachéotomie ne diminue pas la dyspnée. Seize heures après l'opération, le pouls est à 200, la respiration à 80 est somatique. Il y a dans la trachée un gargouillement perceptible à distance. On entend un peu de ronflement à la base du poumon gauche. /l n'y a pas d’expertoration et la canule reste sèche. Pâleur considérable.

La mort a lieu au sixième jour.»

Fourest | 2

mort a suivi de près la première expulsion membraneuse.

Or, dans la bronchite pseudo-membraneuse, une condition de succès pour le traitement est précisément un diagnostic ‘aussi précoce que possible. Nous devons alors avoir recours aux méthodes ordinaires d'investigation bronchique et pulmonaire ; nous examinerons soigneusement la poitrine de tout enfant atteint d’angine ou de laryngite, et nous pourrons ainsi parfois relever un ensemble de symptômes qui nous conduiront au diagnostic de trachéobronchite pseudo-membraneuse.

La plupart de ces signes sont connus ; leur valeur est fréquemment contestée, affirmée par certains auteurs, niée par d’autres. Nous pensons, d’après les relations et observations dont nous avons pu prendre connaissance, d’après nos observations personnelles, que si certains signes, considérés isolément ne possèdent pas une valeur diagnostique absolue, leur réunion ou même le groupement de quelques-uns d’entre eux permettra presque toujours de dépister l'affection pseudo-membraneuse.

La fausse membrane trachéo-bronchique, par sa présence même dans la cavité bronchique, fournit quelques symptômes : une matité ou submatité plus où moins générale, plus ou moins irrégulière, presque toujours bilatérale. La percussion nous fournit donc un signe très important, constaté par nousmême, noté dans nombre d’observations, mais malheureusement inconstant. Ils’accompagne d’abo-

as

lition des vibrations. On peut l’attribuer à la réduétion générale de la capacité bronchique.

A l’auscultation, la diminution ou même l'abolition du murmure vésiculaire semble être, au contraire, un des signes les plus constants. Seule son interprétation divise les auteurs. Archambault ne pense pas que la présence de fausses membranes dans les radicules bronchiques puisse être invoquée pour expliquer labsence du murmure vésiculaire, car ce murmure se reproduirait aussitôt après la trachéotomie. Cependant, dans nos observations. nous avons vu l’absence du murmure vésiculaire persister après la trachéotomie, et son retour ne s'effectuer que quatre ou cinq jours après, ce qui ne veut pas dire, d’ailleurs, que la présence de la fausse-membrane dans

la radicule bronchique en soit mécaniquement la cause : nous verrons, en effet, qu’à l’autopsie, on trouve radicules bronchiques et alvéoles dans un état congestif qui peut servir à expliquer ce signe Thoinot considère que « l'abolition plus ou moins marquée du murmure vésiculaire correspond à lobstruction que produit dans les tuyaux bronchiques la présence de la fausse membrane ».

M. Carrière, de Lille, modifie un peu ce signe qu’il appelle «expansion vésiculaire inégale ».

« L'expansion vésiculaire inégale, c’est-à-dire linégalité d'intensité du murmure vésiculaire dans les différentes zones du poumon constitue un excellent symptôme, surtout s’il y a des régions dans lesquel-

Dire les on n'entend absolument rien, pas le moindre murmure vésiculaire. »

L’auscultation nous permettra d'entendre de gros râles, souvent analogues à des râles ronflants de bronchite ordinaire, et des petits râles bien plus fins, à foyers multiples. Les gros râles, en raison des caractères spéciaux qu'ils offrent parfois, ontreçu des dénominations variées. [ls sont dus à la vibration, au claquement, aux frottements de lambeaux pseudo-membraneux au moment du passage de l’air dans la trachée ou les grosses bronches ; c’est ainsi qu’on trouve signalés les bruits de « frôlement », de « tremblottement » « le bruit de drapeau » (1). Sevestre et Martin semblent mettre leur réalité en doute.

Les râles fins ont une valeur diagnostique bien plus intéressante et on les retrouve dans tous les cas de bronchite membraneuse confirmée. Malheureusement, leur interprétation est délicate car ils ressemblent beaucoup aux râles de la broncho-pneumonie ; | aisément, ils font porter ce diagnostic, qui par la suite peut être apparemment confirmé, puisque, comme nous le verrons, la broncho-pneumonie se grefle facilement sur la bronchite pseudo-membraneuse. Ces râles sont en effet des sous-crépitants, mais moins secs que ceux de la broncho-pneumonie, et très analogues, à l’oreille, à ceux de l’œdème pulmonaire ; aussi nous ne pouvons mieux faire que leur appliquer la définition que Laënnec donne de ceux-ci :