MM. Barth et Roger, Shultz, etc
« Les bulles en paraissent plas grosses (que celles des crépitants) ef donnent à l'oreille une sensation plus manifeste d'humidité ». Un de leurs caractères est de se rencontrer par petits foyers, un peu partout dans la poitrine. L'existence de ce signe a été constatée constamment chez les trois enfants que nous avons pu ausculter à loisir, et ce fait nous explique que certains auteurs n’ont retenu que ce seul signe et la diminution du murmure vésiculaire, dans la symptomatologie dela bronchite pseudo-membraneuse.
La présence de la fausse membrane donne à la respiration quelques caractères spéciaux : la dyspnée est constante, continue, rarement compliquée d’accès de suffocation ; elle est accompagnée de fréquence des mouvements respiratoires (polypnée de Millard). On retrouve ce signe dans toutes les observations de bronchite pseudo-membraneuse.
Le tirage ne présente aucun caractère particulier.
Dans nos observations, il n’était pas très accentué.
Toute la symptomatologie que nous venons d’exposer peut être expliquée par la présence même des moules bronchiques, et par leur action mécanique. La nature toxi-infectieuse de l'affection va pouvoir nous fournir encore quelques signes intéressants.
Au point de vue inicrobien, le croup trachéo-bronchique peut être considéré comme une généralisation aux voies aériennes ; elle se traduira, d’abord, par des symptômes généraux graves, et par des
symptômes localisés.
L'état général, l'aspect extérieur du malade est celui des diphtéries graves, toxiques : facies plombé pouls rapide. Cependant, il faut noter que la face n’est pas nettement cyanosée comme pourrait le faire prévoir la diminution considérable du champ de l’hématose ; elle reste pâle, terne et les lèvres et les conjonctives seules prennent une teinte bleutée.
La présence d’albumine dans les urines indique la gravité ordinaire de l’intoxication.
Nous connaissons l’importante valeur diagnostique de la réaction'ganglionnaire dans le croup diphtérique ; pour le croup trachéo-bronchique cette réaction ganglionnaire existe toujours ; mais elle a lieu sur les ganglions les plus voisins, ganglions inter-trachéo-bronchiques, ganglions péri-trachéaux. Comme nous ne pouvons pas aller constater l’hypertrophie des ganglions péri-trachéaux ou bronchiques, nous devons rechercher les symptômes qui traduiront cette hypertrophie.
L’adénopathie péri-trachéale ou trachéo-bronchique peut fournir des signes à l’auscultation ; mais nous pensons qu’ils passeront presque toujours inaperçus au milieu des symptômes pulmonaires que nous avons déjà étudiés ; les signes de compression auront, au contraire, une valeur bien plus nette:telle, la circulation veineuse collatérale de la région sternoclaviculaire, l’'œdème du larynx, de la glotte, très fréquent dans les cas qui nous occupent, s’accompagnant quelquefois d’un œdème généralisé du cou,
concomitant dans certains cas à de l’œdème pulmonaire.
La compression du récurrent a été également signalée. Ces signes de compression sont parfois si importants qu'ils attirent seuls l’attention du médecin, masquant les autres symptômes et ne permettent que le seul diagnostic de sténose laryngo-trachéale par compression. (Cas de E. Sergent et Lemaire.)
Chaque cas particulier pourra donner aux symptômes que nous venons d'étudier une valeur particulière, quelquefois une place prépondérante. Certains signes, peu importants en général, dans les croups bronchiques secondaires, tels que dyspnée, tirage, fréquence du pouls, acquerront une grande valeur dans les cas de croup ascendant. |
Ce que nous avons voulu démontrer, c’est qu'il existe bien, en dehors des rejets membraneux moulés, une symptomatologie effective de la trachéobronchite pseudo-membraneuse, symptomatologie qui ne demande qu’à être recherchée et que lon doit toujours avoir présente à l’esprit lorsqu'on se trouve en face d’un enfant atteint de croup, d’angine diphtérique, ou même d’angine à apparence bénigne.
La formule de Jules Simon : « En dehors de l’expectoration des fausses membranes, tubulées et ramifiées, le diagnostic de la bronchite pseudo-membraneuse ne repose sur aucune base exacte et vraiment scientifique », ne peut plus être considérée comme exacle.
Le diagnostic, certes, ne sera pas toujours aisé,
mais un examen systématique de nos malades nous permettra le plus souvent de dévoiler la terrible complication assez tôt pour pouvoir instituer un traitement qui ait quelques chances d’être efficace,
IT
Observations. — Traitement
OBSERVATION I (Personnelle)
B... Raoul, douze mois.
Cet enfant est transporté à l'hôpital d'El-Kettar (Alger), dans la nuit du 11 mai 1907.
Ses parents nous apprennent qu'il est malade depuis trois ou quatre jours, mais sans pouvoir bien préciser ; un médecin appelé dans le courant de la journée a fait le diagnostic de croup. La dyspnée ayant augmenté progressivement, surtout depuis le commencement de la nuit, on s’est décidé à transporter l'enfant à l'hôpital.
Effectivement, le petit malade respire mal : outre une certaine dyspnée, il y a fréquence des mouvements respiratoires (45 mouvements à la minute). Le teint est pâle, mat, plombé ; les cheveux blonds sont fernes.
Les ganglions sous-maxillaires etparotidiens sont volumineux ; on constate un œdème cervical manifeste et sur la région sternoclaviculaire, une circulation veineuse collatérale.
La toux est légère et le tirage peu accentué.
L'examen de la gorge révèle quelques points blanchâtres sur des amygdales très rouges ; il ne semble pas que les symptômes observés du côté de la gorge soient en rapport avec l'intensité
de la dyspnée.
A l’auscultation, nous trouvons des signes de frachéite et de bronchite, gros râles ronflants, humides, et aussi des foyers nombreux de râles fins, sous-crépitants par endroits, aux deux côtés de la poitrine, mais surtout à droite. Pour parer à des accidents possibles pendant le reste de la nuit, nous pratiquons le tubage du larynx, qui est facilement effectué. L'état de l’enfant paraît être amélioré, mais la dyspnée persiste.
Quinze centimètres cubes de sérum de Roux en injection hypodermique.
Pendant le tubage, est sous l'influence de quelques violents efforts de défense, quelques membranes blanches sèches, résistantes, ont été expulsées : leur forme allongée et moulée a retenu notre attention. Les ensemencements faits à ce moment ont fourni quelques colonies de Lôffler et de nombreuses colonies de streptocoques.
Le lendemain 13, la journée est assez bonne.
On fait ro centimètres cubes de sérum.
14 mai. — La température s'élève, et la dyspnée, qui n’avait d’ailleurs pas disparu, s’accentue. Par le tube, sous l'influence de quelques accès de toux, quelques petites membranes sont rejetées. On les retrouve surtout dans deux ou trois vomissements survenus ce jour-là ; ro centimètres cubes de sérum de Roux.
15 mai. — Bien que les symptômes généraux soient loin des’amender, le tube étant en place depuis plus de trois jours, nous l'enlevons par la méthode d'énucléation de Bayeux. La dyspnée augmente très vite et une demi-heure après nous sommes obligé de remettre le tube en place ; une dyspnée considérable subsiste malgré tout. L'auscultation à ce moment nous fait entendre des râles nombreux disséminés dans toute la poitrine, avec foyers de râles fins et sous-crépitants, qui nous font dia-
gnostiquer une broncho-pneumonie ; la température est de 38°5.
Ossxrvarion I
——… 32 —— 16 et r7 mai. — L'état du petit malade s'aggrave malgré les
soins donnés ; à la percussion de la poitrine nous trouvons une submatité générale des deux côtés ; à l’auscultation, le murmure vésiculaire a disparu ; gros râles claquants, et râles sous-Crépitants un peu partout.
17 mai. — À minuit, nous sommes appelé d'urgence au pavillon pour le petitmalade qui, brusquement, asphyxie. Arrivé presque aussitôt, nous pratiquons immédiatement une trachéotomie sur un enfant en état de mort apparente, tandis qu'on lui fait éther, caféine, révulsion : au bout d’un quart d'heure de respiration artificielle, la respiration se rétablit. Pendant ces manœuvres, le tube est tombé spontanément : il ne paraissait pas obstrué. L’infirmière nous apprend que l’asphyxie est survenue très vite à la suite d’une quinte de toux.
A peine l'enfant est-il revenu à la vie, que sous l’influence de légers mouvements de toux, il expulse par sa canule des quantités de membranes mêlées à du mucus : nous assistons à une véritable débâcle.
Pendant près d’une heure, à chaque instant, par la canule étaient expulsés des pelotons ou des amas blanchâtres analogues à du mucus à moitié coagulé, et qui, étalés dans de l’eau, apparaissaient sous formes de petits moules fréquemment ramifiés. L'infirmière, pour nettoyer la canule, a dû rester au chevet de l’enfant toute la nuit.
Dès le lendemain, la température qui, à 6 heures du matin, est encore de 39°5, tombe à midi à 38 degrés, et à 5 heures du soir à 37 degrés (voir la courbe).
Le rejet des membranes plus ou moins liquéfiées continue
encore pendant quatre jours, très abondant.
Pendant cinq jours encore, l’enfant fait quelques montées fébriles, qui cependant ne dépassent guère 38 degrés.
23 mai. — C'est-à-dire six jours après la trachéotomie, nous enlevons la canule sans incident.
Cependant l'enfant a encore expulsé quelques membranes, car le 25 mai nous avons pu constater, dans des matières vomies, la présence de fausses membranes (quatorze jours après la première injection de sérum).
Quelques gros râles ont persisté pendant quelques jours ; le murmure vésiculaire a repris peu à peu son intensité normale.
L'enfant est sorti le 4 juin complètement rétabli, après un séjour de vingt-six jours à l'hôpital.
L’urine, albumineuse à l'entrée, présentait encore à la sortie une légère quantité d’albumine.
55 centimètres cubes de sérum ont été injectés durant les six premiers JOUrs.
. Dans les membranes prélevées dans la canule, il n’a pas été
possible de trouver de bacille de Lôüffler.
OBSERVATION II (Personnelle)
À, J.-Louis, deux ans.
Vient de l’orphelinat de Mustapha Supérieur.
. Est transporté le 30 mars 1907 à l'hôpital d'El-Kettar, pour angine diphtérique.
À son arrivée, nous observons que cet enfant, assez peu développé pour son âge, a le teint pâle, plombé, semblant avoir subi un commencement d'intoxication diphtérique. Le cou est
énorme, proconsulaire, avec légère hypertrophie des ganglions
An
OgsErvarTIoN II
sous-maxillaires. On lui fait aussitôt une injection de 20 centimètres cubes de sérum de Roux.
À l'examen de la gorge, on constate quelques plaquettes blanches sur des amygdales un peu rouges, mais semblant surtout participer à un œdème manifeste du pharynx et du voile du palais. L'enfant n’éprouve d’ailleurs qu’une très légère gêne respiratoire. À l’auscultation nous trouvons d’abord des signes de bronchite : gros râles gonflants et muqueux un peu partout des deux côtés ; à gauche dans toute la hauteur du poumon, et à droite vers la base seulement, des petits foyers disséminés de râles fins, sous-crépitants, mais cependant humides, nous font songer à de l’œdème du poumon.
La température de 39°2, accompagnant ces phénomènes pulmonaires nous fait penser à un début de broncho-pneumonie.
Dans ces conditions nous pensons ne pas devoir intervenir, etattendons pour faire un tubage du larynx que la gêne respiratoire prenne une intensité plus grande.
Les deux jours suivants, 31 marset rer avril, se passent sans que l’état de l’enfant devienne plus alarmant* il est toujours abattu, mais les îlots membraneux (Lôffler et streptocoques) des amygdales ont disparu. Au point de vue pulmonaire, on constate de la matité à la base droite surtout; la disparition du murmure vésiculaire dans tout le côté gauche.
La température oscille autour de 38 degrés. Le pouls, de 160 à l’arrivée, est tombé à 120 ; l’œdème du cou reste stationnaire; mais à la région sterno-claviculaire les veines superficielles se dessinent très nettement. Il est fait chaque jour 10 centimètres cubes de sérum.
2 avril. — La température s'élève et le pouls est à 140, La
"56, de
dyspnée, au contraire, n’augmente pas. L'auscultation de la poitrine indique une exagération de tous les signes notés à l'entrée de l’enfant, et nous font songer à la possibilité d’une bronchite diphtérique : des deux côtés, partout où peut se porter l’oreille, on entend, au milieu de gros râles, de claquements, éclater les râles plus fins de la bronchite capillaire. Le murmure vésiculaire est à peu près imperceptible ; submatité des deux côtés, mais très accentuée à droite. Trois bains à 30 degrés sont donnés dans la matinée du 3 mars pour combattre l'élévation thermique.
C’est dans la soirée de ce même jour que l’on nous fait appeler d'urgence auprès de l'enfant qui était en imminence d’asphyxie : nous trouvons en effet le petit malade très cyanosé et respirant avec beaucoup de peine. La bouche difficile à ouvrir à cause de l'œdème qui s’est propagé à la face permet à peine l'introduction du doigt qui va chercher l’orifice glottique. Il y a œdème de l’épiglotte, de la région péri-glottique ; les replis aryténo-épiglottiques sont imperceptibles ; l’orifice glottique lui-même semble libre mais fort réduit.
Un tubage dans ces conditions serait dangereux, et est d’ailleurs contre-indiqué (Deguy et Weill).
Pensant qu'un spasme glottique est en cause, nous essayons pendant quelque temps le traitement médical : enveloppements humides de cou et de la poitrine, bains de pieds sinapisés, injection de 1/2 centimètre cube d’éther ; mais les phénomènes d’obstruction semblantaugmenter d'intensité, l’asphyxie devenant imminente, nous faisons à l'enfant une trachéotomie. L'œdème du cou, qui depuis une demi-heure a pris des proportions énormes rend cette opération très pénible ; une fois la
trachée ouverte surgit une nouvelle difficulté : l'introduction
de la canule dont la courbure ne répond plus à la profondeur de la trachée dans les tissus.
Deux gros paquets membraneux sortent aussitôt par l’ouverture de la canule ; malgré tout, l’enfant respire mal, et il faut bien attendre environ une demi-heure pour que la respiration redevienne normale. Ün œdème gazeux s’est propagé rapidement à partir de la plaie cervicale, et s’étend sur la poitrine, l'abdomen, les membres supérieurs ; l’'emphysème gazeux est perceptible jusqu’au niveau de l’avant-bras. Ces phénomènes nous inspirent les plus vives craintes surtout dans l’état de faiblesse extrême de l’enfant.
On applique un pansement compressif sur les membres ; injections de caféine ; révulsion sur la poitrine.
Deux heures environ après l'intervention, sous l'influence de quelques efforts de toux, des quantités de fausses membranes sont expulsées d’abord sous forme de bouchons épais, puis de débris menbraneux. La respiration s'améliore peu à peu et l'enfant s'endort. Les membranes expulsées reproduisent le moule des bronches.
Le lendemain expulsion continuelle de fausses membranes ; on est obligé de nettoyer la canule à chaque instant, Pour favoriser leur expulsion, nous faisons insliller fréquernment dans la canule de l'huile mentholée, et cette pratique semble
.nous donner de bons résultats.
Le jour même, amélioration très sensible de l’état général, bien que la température dépasse encore 39 degrés avec un pouls à 150. L'emphysème du tissu cellulaire disparait lentement. Le petit malade peut prendre quelques cuillerées de lait, Mais dès le 5 la température est abaissée à 38 degrés etle pouls tombe à 120, puis à 114.
Les jours qui suivent amènent une amélioration progres-
Fourest o
sive : les foyers de râles fins disparaissent, et l'on ne perçoit plus que de gros râles muqueux et ronflants : le murmure vésiculaire réapparaît avec ses caractères normaux. Par la canule sortent toujours des quantités de fausses membranes dont l’aspect change à mesure qu’elles se liquéfient davantage : on dirait du mucus à peine coagulé. La canule est laissée en place pendant sept jours pleins. Nous l’enlevons le 10 avril : l’enfant supporte bien cette opération, et continue à bien respirer. Mais dès le jour même, et nous insistons sur ce fait, la température s'élève rapidement; de 37°8 elle monte à 39 degrés. Le lendemain matin, elle est près de 4o degrés et l’auscultation permet de percevoir des foyers de râles fins qui réapparaissent. Pendant deux jours, nous faisons baigner l'enfant (bains à 30 degrés toutes les trois heures), dont l'état s'améliore très vite. Il à fréquemment des quintes de toux, suivies de vomissements ou de rejets dans lesquels on reconnaît les pseudo-membranes bronchiques. Deux jours après l'enlèvement de la canule, la température est redevenue normale, les symptômes pulmonaires se sont amendés.
18 avril. — La plaie est cicatrisée.
27 avril. — L'enfant sort guéri et ayant déjà repris toutes les apparences de la santé.
Les urines, franchement albumineuses (2 gr.) au cours de la maladie, présentent encore des traces d’albumine à la sortie.
Ia été fait en injection hypodermique 70 centimètres cubes
de sérum de Roux en six jours.
OBSERVATION III (Recueillie par M. Legagneur. interne à El-Keltar.)
De Saint-E... Henri, âgé de quatre ans.
Cet enfant entre le 25 novembre à l'hôpital d’El-Kettar où il est envoyé d'Hussein-Dey avec le diagnostic de croup.
On note comme antécédents : une rougeole survenue l’année précédente, et au cours de laquelle eut lieu une crise de suffocation, le soir. Depuis l'enfant serait sujet aux broncltutes, et éprouverait constamment une certaine gène respiratoire.
Ses parents racontent qu’il toussait depuis quelques jours, lorsque dans la nuit du 23 au 24 novembre survient de la dyspnée, qui persiste toute la nuit; le 24 mieux apparent ; un médecin examine la gorge et ne trouve rien; toux brève et fréquente. Le soir, la dyspnée reparaît, la voix s’éteint et l’on constate du tirage. Pendant la nuit l’enfant a rejeté des fausses membranes, et c'est ce qui a décidé les parents à conduire l’enfant à El-Kettar dès le lendemain matin.
Il a été fait ro centimètres cubes de sérum.
À l’arrivée de l’enfant, on constate la pâleur du visage, avec tirage sensible et voix éteinte.
Le cou est tuméfié ; à gauche, de gros ganglions.
A l'examen de la gorge, on constate que les piliers, les amygdales et la luette sont rouges, mais non couverts de membranes. Sur le pharynx, quelques petits points blancs.
À chaque accès de toux quelque débris membraneux fait issue à l’orifice du larynx, mais ne peut être expulsé.
On fait 30 centimètres cubes de sérum antidiphtérique en injection hypodermique.
À 7 heures du soir, la trachéotomie est faite par l'interne de garde (qui ne savait pas faire le tubage). Aussitôt, par la canule ont été expulsées de grandes quantités de membranes, en géné-
ral sèches et blanches, et dont quelques-unes étaient ramifiées.
0 PI L'infirmière a dû passer la nuit auprès du petit malade pour nettoyer fréquemment la canule. La température qui était assez élevée (39 degrés) avec un pouls à 160 tombe le lendemain matin à 37°6, et 120 de pouls.
L'état de l'enfant est très amélioré ; il rejette par sa canule de grandes quantités de membranes.
Les urines sont albumineuses.
Il n’a pas été trouvé de bacille de Lôffler dans les membranes évacuées par la trachée.
Le petit malade est emporté par ses parents, le quatrième jour après la trachéotomie, en assez bon état : température 37 degrés, pouls 110, mais rejetant toujours un exsudat membraneux provenant des bronches.
Signes de bronchite persistants, surtout à droite.
Avril 1909. — Nous avons pu obtenir quelques renseignements complémentaires sur l'observation précédente.
Cetenfant, a qui on a enlevé la canule le quatrième jour à fait, chez ses parents, une « fluxion de poitrine », probablement une broncho-pneumonie. Ila néanmoins pu guérir com-
plètement. Il est mort en janvier 1909 de méningite bacillaire.
Le groupement de ces trois observations dont la terminaison fut heureuse va être pour nous d’un très grand intérêt, car en raison même de leur issue favorable, elles vont nous permettre d'étudier quels furent les facteurs de guérison; le traitement chirurgical en particulier, qui chaque fois a été la trachéotomie, par néeessité devra retenir notre attention en raison des résultats qu’il a fournis.
Nos observations I et Il nous ont donné en outre l’occasion d'étudier la symptomatologie de la bronchite pseudo-membraneuse, parce que, à l’encontre de ce qui se passe souvent, ces deux enfants nous ont été amenés, non pas tout à fait au débul de leur maladie, mais à une période où l’affection n’était pas encore complètement généralisée. :
La première indication thérapeutique à remplir, la plus urgente toujours lorsqu'on ne se trouve pas en face d’un malade en état d’asphyxie, c’est l’in- Jection de sérum antidiphtérique. Surtout dans ces cas où l'infection est généralisée et produit une intoxication grave et rapide de l'organisme, l’emploi du sérum de Roux, à doses massives, ne doit être retardé sous aucun prétexte. Nous considérons même les doses que nous avons employées comme trop faibles. 1l est démontré aujourd’hui que des doses massives (20 emc., 4o emc., 50 cmc.), suivant l’âge des sujets, sont employées sans inconvénient, et seules sont susceptibles d’enrayer l'empoisonnement rapide dans les cas graves.
Le sérum antidiphtérique a un autre rôle : celui de liquéfier, pour l’en débarrasser, les fausses-membranes qui encombrent le système respiratoire. Il semble bien que les membranes trachéo-bronchiques, offrent, souvent tout au moins, une résistance spéciale à l’action du sérum : dans une observation c’est le sixième jour seulement, dans l’autre le cinquième jour que les membranes commencent à se liquéfier sous l’action de la sérothérapie.
L'emploi du sérum devra donc être aussi précoce
que possible.
Jusqu'à présent, les indications thérapeutiques
sont les mêmes que dans le cas de croup diphtérique grave : sérothérapie intensive et précoce | Dans nostrois observations, la trachéotomie a
été pratiquée :
OsservarTion 1. — 1° Parce qu’il y avait obstruction trachéale ; 2 Parce que le tubage était insuflisant pour lever cette
obstruction.
Osservarion II. — 1° Parcequ'il y avait, obstruction laryngo-trachéale ;
2° Parce que le tubage étaitimpossible (ædème du larynx .
Ogservarion Ill, — 1° Parce qu'il y avait obstruction laryngo-trathéale ;
20 L'opérateur n'avait pas l'habitude du tubage.
Donc, dans les trois cas, c’est l’obstruction trachéale surtout qui à nécessité une intervention ; seulement trois causes accessoires ont empêché que cette intervention ne soit le tubage, qui est dans la grande généralité des cas l'intervention de choix.
Dans la diphtérie bronchique, les formations pseudo-membraneuses occupent une grande surface, et sous l'influence du sérum, au bout d’un certain temps, se liquéfient en partie, se détachent, forment des amas volumineux qui encombrent bronches et
trachée, cherchant une issue. Lorsqu'ils trouvent
