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une issue facile, ils sont évacués en telle quantité qu'ils donnent l’impression d’une débâcle. En effet, nous ne trouvons pas dans les observations antérieures à l'emploi du sérum la relation de ces débàcles ; presque toujours, c’est « la canule”sèche » que meurent, avant 1695 les enfants atteints de bronchite pseudo-membraneuse.

À l’autopsie on retrouve les moules bronchiques blancs, durs, et à peu près intacis.

Dans nos observations, au contraire, c’est l’expulsion par la canule, continue, incessante, pendant deux ou trois jours, expulsion qui, bien que moins abondante, se prolonge jusqu’au seizième et vingtième jour de la maladie (ob. I et IT).

L’accumulation membraneuse dans la trachée se manifeste plus ou moins brusquement ; mais elle se prépare en un temps qui doit être variable entre quelques heures ei un ou deux jours ; puis à l’occasion d’un accès de toux, d’un effort, tous ces amas muco-membraneux emplissent la trachée, se moulent sur elle, formant des bouchons pleins, et finalement produisent l’asphyxie aiguë ou subaiguë. Dans l'observation I, un tube était en place ; il a été insuffisent pour évacuer la trachée ; dans les observations II et IIT, l'évacuation trachéale n’a pu se faire par les voies naturelles, le larynx. La trachéotomie qui a été employée a permis, au contraire, l’expulsion de ces amas membraneux.

Dans nos deux observations personnelles. Popé-

ration n’a pas été exempte de danger : d’un côté,

it =

nous comptions sur l'efficacité du tube, d’un autre, nous avons voulu trop attendre pour opérer. Bien que nos deux malades aient pu être ramenés à la vi:, il n’en est pas moins vrai que la trachéotomie a été faite trop tard, et nous pensons que faite plus précocement elle aurait eu les avantages suivants :

i° D'être moins pénible, par suite moins grave ;

2° Elle eût facilité l’expulsion des membranes au fur et à mesure qu’elles se détachaient, et eût évité leur accumulation dans la trachée, diminuant par conséquent les chances :

a) D’asphyxie brusque, par obstruction ;

b) De complications pulmonaires.

Nous verrons un peu plus loin, à la suite de quelques observations, que les dangers d’asphyxie par obstruction trachéale ne sont pas illusoires dans la bronchite pseudo-membraneuse, et constituent un des accidents les plus fréquents de cette affection.

Les dangers par complication pulmonaire sont intéressants à étudier dans la trachéo-bronchite diphtérique, car ils constituent une des causes de mort les plus fréquentes. La complication pulmonaire est souvent le symptôme le plus apparent, celui qui seul retient l’attention du médecin. En examinant les statistiques de décès, on voit que presque tous les cas de bronchite pseudo-membraneuse ont été accompagnés de broncho-pneumonie.

La broncho-pneumonie s’annonce ordinairement entre le cinquième jour et le huilième jour de la maladie, par une élévation rapide de la tempéra-

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ture, l'accélération du pouls, qui atteint 140, 160 à la minute ; quelques signes à l’auscultation (foyers de: râles crépitants) souvent difficiles à percevoir, au début. C’est donc, pensons-nous, l’observation de la feuille de température qui pourra nous donner les indications les plus sérieuses.

En étudiant les courbes de nos observations I et II, nous voyons des ascensions rapides qui correspondent nettement à des phénomènes inflammatoires évoluant du côté pulmonaire : le diagnostic debroncho-pneumonie a même été porté. Sous l'influence de la trachéotomie, quelques heures après, nous notons une défervescence rapide et stable, défervescence accompagnée ou même légèrement précédée de l'amélioration considérable du pouls. La trachéoto. mie, intervention qui ordinairement favorise la pneumonie, semble, au contraire, dans ces cas, la prévenir ou même l'arrêter.

En considérant cette action, défervescence du pouls et de la température, amélioration de l’état général, on ne peut s'empêcher de la comparer à celle que produit l’incision large d’un abcès, le drainage d’une cavité purulente. Ensuite, l’évacuation abondante, la débâcle qui survient; les rejets qui suivent pendant plusieurs jours complètent l’analogie. |

La cavité trachéo-bronchique, en vérité, n’est pas close, puisqu'elle s'ouvre dans le pharynx au moyen de la glotte ;: mais cet orifice est souvent fonctionneilement supprimé, soit par le spasme, soit par des

membranes adhérentes. Le tube laryngé établit bien un drainage; mais c’estun drainage étroit et situé au point culminant de la cavité trachéo-bronchique. Ces deux conditions suffisent pour expliquer son inefficacité dans notre .observation I.

La canule trachéale est d’un diamètre suffisant pour assurer une large évacuation.

En observant un enfant faisant effort pour expulser des membranes, nous le voyons assis sur son lit, mais le buste incliné en avant, pour pouvoir prendre avec ses bras un point d'appui sur le lit. Dans cette

position, l'ouverture trachéale se trouve être dans Re

une situation réellement déclive et par suite fe

ble au drainage de la cavité trachéo-bronchiqu “à

OBSERVATION IV (Personnelle)

(Due en partie à notre collègue Souillard qui

assurait le service de garde.)

M... Louis, six ans et demi.

Cet enfant est transporté à l'hôpital le 8 mai 1907, vers midi. :

Son état général semble à première vue très grave et l’on est frappé de sa pâleur et de son état dyspnéique. Les parents racontent qu’il est malade depuis quatre jours et que depuis deux jours il est en état de dyspnée, sans accès, mais que cet état augmente progressivement. Depuis une heure surtout,

l'état s’est considérablement aggravé. Dans ces conditions, l’in-

de T0

tervention paraissant urgente, l’enfant est transporté d'emblée

à la salle d'opération ; il est déshabillé, et un tube court est placé immédiatement. Mais à peine le tube est-il enfoncé dans le larynx que la respiration est arrêtée brusquement et totalement ; le tube est enlevé au moyen du fil qui le retient : l'asphyæie subsiste complète. L'enfant est étendu aussitôt sur la table d'opération, et une trachéotomie crico-trachéale est rapidement effectuée ; on ne constate pas la moindre issue d'air ; la canule est mise en place, enfoncée sans résultat.

Songeant à un obstacle siégeant à l’orifice inférieur de la canule qui est bien en place, on enfonce dans sa lumière une longue ‘tige flexible, qui est poussée assez loin, mais sans aucun résultat. Alors, une nouvelle trachéotomie est faite, très basse. Cette fois, mais seulement lorsque la canule a été mise en place l’air a pu sortir par les mouvements de respiration artificielle. Malgré les soins donnés, la respiration artificielle prolongée pendant presque une heure, l'enfant n’a pu être ranimé.

L'autopsie nous a fourni d’une façon fort précise l’explication de ce douloureux incident. La trachée était entièrement tapissée, mais sans grande adhérence par une membrane fort épaisse (1 mm. environ) sèche, fibreuse, élastique et très résistante. En haut : elle confinait en avant à l’orifice glottique : en arrière, elle se prolongeait jusque sur l’épiglotte. Le tube, en passant à frottement avait rabattu cette membrane, qui tassée, bourrée dans le larynx était devenue un bouchon imperméable, et avait transformé la partie supérieure du conduit aérien en un cul de sac complet. La première incision trachéale a porté sur le cricoïde et les deux premiers anneaux de

la trachée: mais la membrane est intacte, à peine effritée par