RAMOLLISSEMENT BLANC DU CERVEAU

Affaiblissement physique et intellectuel. — Attaque apoplectique. — Hémiplégie droite. — Eschare de la fesse droite. — Ecchymose et bulle au niveau du cinquième métatarsien droit. — Marche de la température. — Mort. — Ramollissement du lobe occipital , du centre ovale et du corps strié du côté gauche. — Oblitération complète de l’artère sylvienne gauche, incomplète de l'artère cérébrale postérieure gauche. (Observation personnelle.)

Gauth... Marie, 7A ans, célibataire, blanchisseuse, admise le 25 novembre 1867, à la Salpêtrière, est entrée le 2 mars 1868 au n° A de la salle Saint-Paul (service de M. Charcot). Cette femme, maigre, cachectique, et dont l’intelligence est affaiblie, est confinée au lit depuis son arrivée à l’hospice. Elle n’est cependant pas paralysée, car elle peut se servir de ses bras. Elle gâte. Aujourd’hui, 2 mars, elle a perdu la parole et est devenue paralysée du côté droit. Elle n’aurait eu ni perte de connaissance, ni convulsions. Ce soir c’est-à-dire quelques heures après l’attaque, la tête est inclinée sur l’épaule gauche, les yeux sont dirigés du même côté. Les plis frontaux et naso-labiaux sont naturels. La moitié gauche de la bouche est entr’ouverte, disposition due, non pas à la paralysie, mais plutôt sans doute à une cicatrice qui existe à la face interne de la lèvre inférieure. Bien que la malade ne soit pas dans le coma, qu’il n’y ait que de l’hébétude, on ne peut en tirer aucune parole.

Membres supérieur et inférieur gauches. Motilité et sensibilité conservées.

Membre supérieur droit. Il est dans la résolution; toutefois, lorsqu’on le pince, il s’éloigne avec lenteur.

Membre inférieur droit. Quelques mouvements très-bornés ; quand on l’a fléchi, la malade a de la peine à l’allonger.

Sur la fesse droite , plaque noirâtre, ecçhymotique, parsemée d’une dizaine d’ulcérations ; la plus large a la dimension d’une pièce de cinquante centimes, Sur la fesse gauche, petites taches d’un rouge bleuâtre (décubitus chronique.) —P. 124; R. 24; T. R. 36°, g.

3 mors. La malade, assez ^veillée, ne parle pas. Les membres du côté gauche sont libres. Le membre supérieur droite moins sensible, est dans la résolution complète. Le membre inférieur correspondant est incliné en dehors, la jambe fléchie sur la cuisse, la cuisse sur le bassin, r— Les mains et les genoux sont également frais. A la percussion, sonorité exagérée ; à l’auscultation pas de râle, mais obscurité de la respiration, surtout à gauche.

La tache ecchymotique de la fesse droite s’est agrandie. Les excoriations se sont réunies et le derme est mis à nu. Cette tache présente, à §a partie supérieure, une tache bleuâtre. — A gauche, les petites taches eççhymotiques n’ont pas changé, P. 108; R. §0 ; T, R, 37% 8.

$oir. Un cerçle érythémateux entoure la plaque ecchymotique. Exulcérations au niveau du grand trochanter droit. — Gêne de la déglutition, constipation. P, 120 ; R, 58 ; T. R. 58% 2,

4 mars, Elle est, toujours éveillée, mais il est impossible d’en tirer une parole distincte. Même attitude delà tête et même direction des yeux, Main droite violacée, sans œdème, moins froide, sans être chaude, que la gauche qui est algide. Par le pincement, mouvements réflexes dans la main droite. Roideur légère dans lé coude, plus marquée dans les muscles du cou,

Respiration parfois précipitée; même aspect de la fesse droite. On a soin de coucher la malade sur le côté gauche, afin d’éviter la pression. P. 96, faible, irrégulier; T. R, 37% 8,

Soir. Assoupissement. La pupille droite est contractée, la gauche normale. Pas d’autres changements. P. 124; R. 36; T. R. 38% 4.

5 mars. P. 136 ; T. Ri 38*, 6; — Soir. Face pale, froide. Langue fraîche» Râles humides, nombreux en avant, Décubitus latéral gauche. P. 148; R. 48; T. R. 39°, 2.

6 mars. Résolution générale. Sur le bord externe du pied droit, au voisinage de l’extrémité postérieure du cinquième métatarsien, ecchymose de la dimension d’une pièce d’un franc et, iramédiatementen arrière, bulle allongée, de trois centimètres» Rien de semblable sur le bord interne du pied droit, ni sur le pied gauGhe. La manière dont la malade est couchée fait cependant porter sur le lit e bord interne des pieds» L’ulcération de la fesse droite mesure cinq centimètres sur cinq et demi. Rien de nouveau sur la fesse gauche. — Respiration haute, stertoreuse; râle laryngo 'trachéal, pouls imperceptible, T» R» 40°, 4. La malade meurt à onze heures. Vingt minutes plus tard, T. R. 40°, 2.

Etat de la rigidité cadavérique. A midi, pas de traces de rigidité. T. R» 38°,2 (le cadavre est dans le lit). — 2 heures : & droite, roideur légère de l’épaule, flaccidité des autres jointures et de tout le membre inférieur ; à gauche, raideur assez forte de l’épaule, commencement deroideur du coude etc.; roideur médiocre de la hanche. Cou flasque. T. R. 37°,8. (Le cadavre est à l’amphithéâtre).

4 heures, Mêmes phénomènes à droite, À gauche la rigidité a envahi le coude, le poignet et les doigts. T. R. 36°,2. — 6 heures: rigidité aux membres supérieurs, mais plus forte à gauche qu’à droite. Les hanches, les genoux, les pieds sont rigides des deux côtés. 8 heures : pas de différences notables.

7 mars. 8 heures : roideur médiocre du cou. A droite , rigidité peu intense dé l’épaule, assez forte âü éôudë, trës-màrqüêé âu poignet et aux doigts; flaccidité delà hanche, roideüi’ du genou, A i gûuche , la rigidité est un peu plus accusée qu’à droite.—10 heures : les épaules sont flasques, la roideur paraît un peu plus prononcée au coude et au poignet droit qu’aux jointures correspondantes gauches mais celles-ci ont été un peu étendues pour pratiquer l’autopsie, car, pour les membres inférieurs, tandis qu’il y a encore de la roideur dans la hanche ët Ië genoii gàüchés, à droite il h’y à plus qué dë la flaccidité.

Autopsie. Tête : péricrâne, os, méninges, rien. Encéphale, 1060 grammes. D’une façon générale, les artères de la base sont très athéromateuses.

Hémisphère gauche. Vartère sylvienne, à son origine, est oblitérée par un caillot presque tout à fait décoloré, siégeant au niveau d’un défilé athéromateux. — La cérébrale postérieure présente un dépôt athéromateux ne laissant qu’un tout petit canal filiforme. — La plupart des circonvolutions du lobe occipital, surtout en arrière du sillon de Rolando, sont ramollies et, en détachant la pie-mère, on entraîne la substance nerveuse. Le foyer de ramollissement occupe tout le centre ovale et même le corps strié qui est un peu ramolli, offre une teinte rouge générale.

Hémisphère droit. Les artères, et en particulier la sylvienne,sont très-athéromateuses. Circonvolutions et substance cérébrale saines.

Thorax. Pas de congestion hypostatique. Au sommet du poumon gauche, caverne pouvant loger une petite orange, entourées d’adhérences pleurales. Cœur lavé sans le péricarde, 25 gr. caillots décolorés dans l’oreillette et le ventricule gauches.—Pas délétions valvulaires. Tissu cardiaque friable, couleur de feuilles mortes.

Abdomen. Teinte ardoisée de l'estomac, sans ecchymose. — Foie, 755 gr., atrophié, grisâtre; pas de calculs. — Rate, 80 gr. épaississement de son enveloppe. — Pancréas, 50 gr. ; rein droit 95 gr., le gauche 115 gr., sains. — Vessie, normale.

En quoi consistent dans ce cas type de ramollissement blanc, les phénomènes thermométriques ? La figure 10 nous les fait connaître: à l’origine (2 ou 3 heures après l’attaque) la température est au-dessous du chiffre physiologique, 36°,8 ; ensuite elle s’accroît progressivement, mais avec une certaine lenteur en comparaison de ce qu’on observe dans l’hémorrhagie cérébrale et arrive^ le quatrième jour, à 40°,4. La période ascendante a succédé immédiatement à l’abaissement initial, moindre

d’ailleurs que dans certaines hémorrhagies cérébrales. Notons encore que, la température ayant été prise après la mort, nous avons pu nous assurer qu’elle diminuait rapidement et que le cadavre se mettait vite en équilibre de température avec le milieu ambiant — Nous trouvons une courbe analogue chez la malade Bouchet :

10 à 11 heures après l’attaque.

id.

id.

id.

id.

id.

Cette dernière température, la plus forte que nous voyons consignée dans les observations recueillies par nous ou mises â notre disposition par M. Charcot a été prise quelques instants avant la mort.

A quelle cause attribuer cette élévation si Considérable de la température? L’autopsie, croyons-nous, va nous la faire découvrir. Ï1 existait, en effet, une thrombose oblitérant l’artère carotide interne gauche, la sÿlvienne gauche et ses branches et, à cette thrombose correspondaient d’énormes lésions de l’hémisphère gauche. En détachant les méninges, on entraînait la substance grise qui était ramollie dans toute son étendue, mais en particulier, au niveau du lobe occipital. La partie postérieure du corps strié, la couche optique toute entière, présentaient une diffluence marquée et un pointillé rouge dans toute son épaisseur (apoplexie capillaire). Tout le

lôbè occipital et tout lé lobe sphènôïdàl étaient ramollis, fiaiis lé lobe frontal là substance grisé était différente, la substance grise avait sa Consistance normale.

Là prèsehcë d’un rairiollissement aussi vaste, ayant occasionné des raVâgës aussi considérables et rappelant ceux que produisent les foyers hémorrhagiques, nous paraît donner la raison de la courbe thermométriquC;

Une autre malade* Commaille, nous fait voir la fîiêifie ascensionjde la température.

12 heures àprès l’attaquer .

lé - -

48 et 60 — —

Eh bien* dans ce cas encore, il y avait quelque chose d’extraordinaire : le ramollissement avait envahi tout ï hémisphère cérébral droit ; la couche optique et le corps strié étaient à peine reconnaissables. Ge foyer était dû à une oblitération récente de là carotide interne [droite, de ses branches, la cérébrale antérieure* l’artère sylvienne* etc*

Mais si l’On jette Un coup d’œil sur les tracés appartenant à des malades qui ont succombé à un ramollisse ment de moyenne étendue* et ce sont les cas les plus fréquents, on ne trouve d’habitude ni un abaissement initial aussi prononcé, ni une ascension aussi brusque. Voici quelques faits à l’appui;

(\) Celte dernièrè température a été prise sept heures avant la mort.

— Chez Regnier, la température reetale, notée aussitôt après l’attaque, était à 38°,2, — chiffre que nous Payons jamais vu dans l’hémorrhagie cérébrale en pareille eir^ constance, — et trois heures plus tard à 88*,3. Les jours suivants la température resta un peu au-dessus de 37 e .

— Deux heures après l’attaque, nous avens trouvé, ehez Sougerre, 37°, le lendemain 38 fl ,8 ; puis, la température s’abaisse peu à peu (en trois jours) à 37 e ,6 et enfin remonte (cinquième et sixième jours) jusqu’à 39 9 ,3 (t).

— Chez Émery, aussitôt après fattaque, la température était à 37°; douze heures après à 38°,2; vingt-quatre heures après à 38°.

Le tracé de Braines est plus instructif s .

7 heures àprès

l’attaque. .

Ainsi,

il y a eu,

peu après

l’attaque ;

1° une éléva=

(1) Vingt minutes après la mort, la température avait déjà baîfesé, bien que le cadavre fut resté dans le fit.

tion considérable (40°), puis une chute de la température, phénomène que l’on ne rencontre pas dans l’hémorrhagie cérébrale; 2° des oscillations plus larges que durant la période stationnaire de l’hémorrhagie cérébrale.

—Dix heures, 24 et36 heures après l’attaque, la température chez Pessé était à 36°, 8 c’est là une particularité que nous n’avons jamais remarquée dans l’hémorrahgie cérébrale. — Chez Garnier, une heure après l’attaque, la température était à 37°, 8.

Ces deux séries de faits, concernant l’une le ramollissement rouge, l’autre le ramollissement hlanc, ne présentent pas entre elles de différences bien frappantes ; mais il n’en est pas de même quand on les compare avec les faits d’hémorrhagie cérébrale. Toutefois, avant de faire saillir ces différences, disons un mot des cas extraordinaires de ramollissement du cerveau. Dans ces cas (Cauchois, Bouchet, Commaillejle tracé thermométrique est analogue, avons-nous dit, à celui de l'hémorrhagie cérébrale. Or, l’étendue de la lésion, son siège (couche optique, corps strié) nous paraît-être une circonstance capable d’expliquer cette analogie.

Voyons maintenant quels sont les caractères qui distinguent les tracés du ramollissement de ceux de l’hémorrhagie cérébrale et pour cela comparons,dans les deux maladies les diverses périodes thermométriques.

1° Abaissement initial. Si l’on excepte les cas de ramollissement que nous continuerons de désigner sous le .nom d’extraordinaire, l’abaissement initial fait, en général, défaut dans Vencèphalomacie et, quand il existe :

a) il n’est pas aussi prononcé que dans Y hémorrhagie cérébrale; b.) ou il persiste pendant un temps assez long (Pessé), ce que nous n’avons jamais observé dans Vhêmato-encéphalie.

2° Période stationnaire. Souvent, peu après l’attaque, on voit survenir, quand il s’agit d’un ramollissement,

Kg. x.

une élévation brusque de la température qui atteint 39° et même 40°; puis, la température baisse, revient au taux normal et offre des oscillations tout à fait irrégulières. Dans Yhèmorrhagie cérébrale nous n’avons jamais vu la période ascensionnelle suivre cette marche. Lorsque, dans cette maladie, la température dépasse 39° peu après l’attaque, elle ne redescend pas au chiffre physiologique, à moins cependant, qu’il ne se

produise un nouvel épanchement sanguin. D’un antre côté, les oscillations sont plus régulières et plus circonscrites dans l’hémorrhagie cérébrale que dans le ramollissement du cerveau.

3° Période -ascendante. Dans le ramollissement, eile survient d’habitude après une période stationnaire assez longue, et la température monte moins haut que dans Yhémorrhagie ; chez quelques malades, même, elle a été à peine marquée.

4° Température terminale. A part, bien entendu, les cas extraordinaires, la température terminale est moins forte dans le mrmllîssemnt que dans l’hémorrhagie.

Les faits qui précèdent nous autorisent, pensons-nous, à conclure que: 1° la courbe thermométrique diffère dans l’hémorrhagie cérébrale et dans le ramollissement du cerveau ; 2° que Fexamen de la courbe thermométrique peut fournir des indications sérieuses au point de vue du diagnostic.

Ce n’est pas seulement avec le ramollissement du cerveau que l’on peut confondre l’hémorrhagie cérébrale ; il est encore d’autres états morbides qui rendent le diagnostic difficile : telles sont les attaques apoplectiformes symptomatiques de la paralysie générale, de l’urémie, etc. ; telles sont enfin les attaques épileptiques et épileptiformes. Voyons donc si, dans ces circonstances multiples, l’exploration thermométrique nous fournit des éléments de diagnostic.