CHAPITRE VII

Traitement

Il est bien démontré aujourd’hui que les méthodes palliatives doivent être définitivement abandonnées. Dans 19 cas traités par ces moyens d’attente il y eut 17 imorts, soit une mortalité de 89 %..

L'arthrite pneumococcique, quoique étant une affection médicale par son origine, relève donc uniquement de la chirurgie au point de vue thérapeutique. L'efficacité du traitement est liée à la précocité du diagnostic. Donc, pour éviter de perdre un temps précieux, mieux vaut recourir d'emblée à la ponction exploratrice suivie de l’analyse bactériologique du liquide retiré. Cette méthode a l'avantage d’instituer du même coup le premier temps du traitement rationnel.

Quels sont, en effet, les moyens thérapeutiques dont la chirurgie dispose ?

nt Me Is sont au nombre de quatre :

1° L'aspiration ;

2° L’arthrotomie ; 3° La résection ; 4° L'amputation.

Dans un certain nombre des observations publiées le mode de traitement appliqué n’est pas indiqué. Dans les 117 observations complètes que nous avons pu retrouver, voici quel est le traitement employé et le résultat :

TRAITEMENT or GUÉRISON MORT MORTALITÉ deCastraités

Aspiration

Arthrotomie

Quelles conclusions peut-on tirer de cette statistique ? Les données précédentes n’ont que peu de valeur pour juger la question car, d’une part, les cas traités différemment sont en nombre très variable (21 ponctions, 92 arthrotomies, 1 résection, 3 ampultations), d’autre part les interventions pratiquées l'ont été en vue de parer à des accidents plus ou moins graves et n’ont pas été appliquées systématiquement à tous les cas.

En d’autres termes, il faut dire que : environ 1/6

des cas relève de la ponction simple et les 5/6 des autres cas relèvent de l’arthrotomie ; la résection et l’'amputation n'étant que des opérations réservées aux Cas très graves avec lésions articulaires étendues, fusées purulentes, état général très mauvais et faites le plus souvent après insuccès des méthodes conservatrices et pour ainsi dire jamais primitivement.

La thérapeutique reste donc pratiquement limitée à deux interventions : la ponction évacuatrice et l’arthrotomie. À laquelle de ces deux méthodes fautil donner la préférence ?

L’aspiration simple a pour elle l’avantage d’être une intervention anodine, à la portée de tout praticien. Mais les résultats, quoique bons, comprennent cependant un certain nombre d'échecs. Chez notre malade, l’épanchement, ponctionné le jour de l’entrée à l'hôpital, était reformé dès le lendemain ; en même temps, la fièvre persistait et l’état général devenait plus mauvais. En raison de cette formation rapide du pus l’aspiration paraît être une mesure incomplète.

Il faut réaliser le libre écoulement de ce pus, la vidange totale de l’article et ce but ne peut être atteint que par l’arthrotomie suivie de drainage. Et comme le grand danger c’est l’extension de l’infection il faut que l’arthrotomie soit précoce.

En règle générale, on peut dire que si la première aspiration ramène un liquide clair ou légèrement trouble avec flocons purulents flottant dans le liquide, il n’y à pas lieu d’envisager pour le moment un autre moyen de traitement et l'opération peut

NS

être renouvelée aussi souvent qu’il sera nécessaire. En effet, les épanchements séreux sont souvent taris par la simple aspiration. Mais si le liquide retiré est franchement purulent, si, après la ponction, la fièvre persiste il faut alors pratiquer l’arthrotomie sans retard.

L'arthrotomie une fois faite, faut-il immobiliser l'articulation ou bien, au contraire, faire de la mobilisation active ou passive ?

La méthode de Wirrems a été tentée chez notre malade et c’est sans doute la première fois qu’une arthrite pneumococcique a été traitée par cette méthode. Mais les mouvements actifs étaient très douloureux et ce mode de traitement a düù être interrompu en raison de l’indocilité du sujet.

Par suite, il ne nous est pas possible de juger la méthode de Wirzrems dans le cas particulier des arthrites à pneumocoques ; mais, l'inconvénient de la douleur mis à part, il ne semble pas y avoir de contre-indication à l'emploi de cette méthode.

Après l'échec de la mobilisation active, un essai de mobilisation passive a été tenté, mais toujours sans succès. Finalement, on a dû se résoudre à immobiliser le genou dans une gouttière plâtrée. Si l'on emploie cette méthode, l’immobilisation doit être de courte durée êt le drainage supprimé aussi tôt que possible afin d'éviter l'infection secondaire, toujours possible et souvent fatale dans une séreuse ouverte malgré l’immobilisation.

Le résultat fonctionnel est souvent très satisfaisant. Dans notre cas, les mouvements actifs n'étaient

pas douloureux et la mobilité de l’article était largement suffisante pour rendre la marche facile (flexion à angle droit).

En résumé, le traitement doit être ainsi conduit :

1° Dès que l’épanchement intra-articulaire est diagnostiqué faire une ponction aspiratrice ;

2° Si l’exsudat est séreux, attente provisoire et baser la suite du traitement sur l’évolution des symptômes locaux et généraux ;

3° Si le liquide retiré à la première ponction est franchement purulent pratiquer sans retard une arthrotomie et essayer la méthode de Wiczems. Sinon, drainage de courte durée et immobilisation avec pansements rares et très soignés pour éviter les risques d’une infection secondaire ;

4° Mobilisation précoce active ou passive suivant ia tolérance du sujet qui ici, comme dans toutes les arthrites, est la condition essentielle d’un bon résultat fonctionnel.

Signalons enfin, comme moyens thérapeutiques médicaux, l’auto-vaccination qui à été employée avec succès dans deux cas et les essais de WansworTa qui a obtenu des résultats encourageants en traitant l'infection pneumococcique chez l'animal par du sérum immunisant. Ces deux méthodes n’ont pas reçu encore d'applications assez nombreuses pour pouvoir être jugées mais c’est peut-être dans l’une d’elles que réside le véritable avenir thérapeutique des arthrites à pneumocoques. |