C. — Phase de monoarthrite

Le terme de monoarthrite est juste en ce sens qu’il précise l'atteinte plus manifeste d’une articulation et la fixation de l'infection en ce point. Il est inexact si l’on veut voir dans ce terme la localisation à une seule articulation. Car, comme on pourra le voir dans plusieurs de nos observations, il y a souvent plusieurs articulations touchées à la fois par l’arthrite, soit en même temps, soit successivement.

Classiquement ces formes de monoarthrite se résumaient à deux : l’hydarthrose ou gonocèle de Swediaur avec son évolution lente récidivante peu douloureuse.

Le forme périarticulaire dite pseudo-phlegmoneuse de Duplay et Brun. Celle-ci considérée comme la plus fréquente et la plus typique.

A ces deux variélés les auteurs modernes en ajoutent une considérée autrefois comme exceptionnelle (niée par Rollet), c’est l’arthrite purulente. On verra par les observations publiées que, en réalité, cette forme est beaucoup moins rare que l’on ne le pense. Dubois en 1819 et Cubertafon pensent du reste que la puerpéralilé prédispose à la diathèse purulente et que ces formes sont surtout fréquentes dans le post-partum,

mais il est vrai que ces auteurs confondaient Îles arthrites gono et streplo dans une même description.

L'hydarthrose pure est enfin de plus en plus considérée comme rare et son importance est reléguée au second plan. | -

M. Mondor considère alors deux formes essentielles de monoarthrite. L'arthrite avec épanchement qu'il substitue au titre d’hydarthrose mal choisi.

«Le liquide articulaire est toujours séro fibrineux ou » purulent, jamais séreux ou citrin ».

Il y oppose la forme pseudo-phlegmoneuse de Brun restée jusqu’à présent classique.

D. — Formes avec épanchement

C'est le cas d’un grand nombre des observations cijointes. Sur 69 cas nous en avons 23 dont 9 au cours de la grossesse et 14 dans les suites de couches.

Dans ces cas la localisation la plus fréquente est une grosse articulation. Nous ne relevons qu’une seule observalion d'arthrile purulente puerpérale sterno-claviculaire (observation personnelle n° 57).

Le plus souvent c’est une grosse articulation qui est prise : genou, coude, hanche, poignet.

Le début dans la plupart des cas se fait par polyarthrite (obs. n°% 1, 2). Plus rarement par monoarthrite (NAT ELES):

Nous n’insisterons pas outre mesure sur la symptomatologie classique de ces arthriles qui s'accompagnent de douleurs vives, de gonflement intense. L’atrophie mus-

culaire très marquée le fait ressortir davantage. L’impotence fonctionnelle y est complète, souvent au premier plan. Lorsque l'affection atteint une articulation profonde (hanche), l'impotence, la douleur, le gonflement souvent étendu à distance, peuvent faire croire à une phlébite.

Nous insisterons cependant sur la longueur de l’évolution, vers une collection articulaire nette. Dans le cas de Langeron et Delcour (obs. 74), ce n’est que 15 jours après le début que le gonflement articulair? du genou droit a élé assez marqué pour justifier une ponction articulaire.

La durée totale de l’évolution même avec une arthrotomie est longue (2 à 3 mois) ef sans arlhrotomie une moyenne de cinq mois. La durée est cependant difficile à apprécier car le passage se fait dans ces cas non trailés chirurgicalement vers la raideur ou l’ankylose et une évolution clinique de durée indéfinie.

- Enfin la ponction articulaire donne le plus souvent des renseignements précieux. Nous avons retrouvé 21 observations d’arthrile avec épanchement vrai. Dans quatre de celles-ci le liquide est décrit comme louche ou séro-purulent avec léger trouble. Dans les autres il est le plus souvent franchement purulent, mal lié, grumeleux pour les uns, homogène pour Langeron et Delcour.

On voit donc que dans l'immense majorilé des cas d'arthrile avec épanchement il s’agit d’arthrite purulente.

Parfois les arthrites purulentes surviennent en plusieurs points (coude, hanche), (genou et hanche. Langeron),

RÉVADr =

Il est enfin intéressant de noter qu’elles sont plus fréquemment purulentes dans les suites de couches qu’au cours de la grossesse. Notions sur lesquelles avaient insisté Patenôtre, Vaille, Cubertafon.

L'évolution spontanée se fait rarement vers la résorption en dehors du traitement chirurgical. Partois il se fait vers l'ouverture spontanée, et on le voit fuser dans les muscles voisins.

Le plus souvent en dehors du traitement il aboutit à une ankylose.

Malgré l’importance de l’'épanchement et sa purulence les signes généraux sont relativement peu marqués. Si dans quelques cas on note une température élevée aux environs de 39 qui du reste persiste peu, le plus souvent l’élat général est peu atteint.

Dans l’observation de Vaille cependant où la preuve de la gonococcie semble devoir être apportée par le. témoignage d’une ophtalmie du nouveau-né, les signes généraux furent suffisamment accentués pour faire penser à une infection puerpérale.

D. — Forme pseudo-phlegmoneuse.

(Duplay et Brun)

Cette forme est de beaucoup la plus fréquente des formes cliniques de l’arthrite gonococcique. Elle présente de ce fait un très gros intérêt. Au point de vue historique, onne doit pas oublier que c’est la première à l’occasion de laquelle a été affirmée l'identité de l'arthrite gonococcique avec l’arthrite puerpérale (Patenostre, 1884).

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En effet dans son allure générale comme dans son pronostic, cette forme d’arthrite puerpérale ne se distingue en rien de l’arthrile aiguë. Nous ne pouvons mieux faire que reprendre les arguments cliniques de Patenostre qui insiste sur la phase de polyarthrite très fréquente dans un cas comme dans l’autre, le début brutal, sur la douleur très vive et sur l’évolution.

Après cette phase d’invasion polyarthritique sur laquelle nous avons déjà insisté mais souvent moins marquée, quelques signes généraux apparaissent. Puis les signes se fixent sur une articulation.

Toutes les articulations peuvent être atteintes. Les

grosses de préférence. Mais la localisation au niveau de l'articulation métarcapo-phalangienne est très fréquente. Enfin on considère commrs presque pathognomonique quoique relativement rare la localisation à la sternoclaviculaire et à la temporo-maxillaire.

- La douleur est intense le plus souvent siège au maximum au niveau de l’interligne articulaire ; cette douleur est souvent plus vive la nuit. Elle est exaspérée par les mouvements articulaires.

La tuméfaction vient peu après la douleur.

Cette tuméfaction débute au niveau de l'articulation et s'étend à distance, contribuant à donner à l'affection son allure bien particulière. Elle est due à l’infiltration des tissus péri-articulaires. Elle est maximum au niveau de l'articulation. Elle peut même,dans certains cas,donper une fausse fluctualion et faire croire à une arthrite purulente.

Sous l'influence de l’immobilisation l’arthrite s’amé-

liore rapidement. La douleur etla tuméfaction diminuent. Mais il reste le plus souvent deux symptômes capitaux :

Une forte atrophie musculaire malheureusement intense et trop fréquente;

Une ankylose, car l’évolution normale se fait vers l’arthrite plastique ankylosante.

On reconnait dans cette description qui s'applique parfaitement à l’arthrite puerpérale. la descriplion de Duplay et Brun.

Ces deux formes cliniques restent incontestablement les plus fréquentes des formes cliniques de l’arthrite puerpérale. Ce sont celles que l’on est le plus fréquemment amené à observer.Parfois très nette la seule allure clinique de l’arthrite la fait sans aucun doute entrer dans le cadre de l’arthrite blennhorragique. Mais il est relativement fréquent de voir d’une part des formes anormales dans leurs simptômes et c’est alors que l'examen général du sujet et des recherches bactériologiques et radiologiques devront être entreprises pour confirmer le diagnostic.

Fournier, dans sa classification, admet enfin une variété d’arthrites chroniques d'emblée, nranifestalions rhumaloïdes appartenant en propre au rhumatisme blennhorragique. Nous n'en avons pas rencontré de types dans l’arthrite puerpérale, Car si l'évolution noribale de l’arthrite puerpérale blennhorragique est prolongée, sujette à des rechutes à l’occasion d'une grossesse ultérieure, les formes chroniques d'emblée sont rarement le fait de l'arthrite puerpérale,