DIAGNOSTIC
Le diagnostic des arthrites de la grossesse et des suites de couches est en soi-même relativement facile.
L'existence même d'une arthrite ne peut prêter à confusion, mais cependant il est des cas frustes où son diagnostic peut être délicat.
Les deux erreurs les plus fréquentes sont certainement d’une part la phlébite, d’autre part le phlegmon.
M. Mondor a bien insisté dans son étude sur la coxite blennhorragique sur la difficulté du diagnostic et il cite, des cas où des malades lui furent envoyés avec le diagnostic de phlegmon de la fosse ischio-rectale à inciser d'urgence. Il faut donc en présence d’un phlegmon rechercher d’abord l’origine osseuse ou articulaire et très souvent on la trouvera dans une articulation profonde.
Pour ce qui est de la phlébite nous avons indiqué comment l’æœdème à distance, la douleur et l’impotence fonctionnelle absolue peuvent être eause d'erreur. On trouvera dans les observations ci-jointes un cas publié
Spive
par Fresnay, où l’arthrite du genou fut prise pendant quelque temps pour une phlébite. On conçoit combien plus difficile peut être le diagnostic pour une articulation profonde comme la hanche ou la sacro-iliaque ‘Obs. n° 80).
En faveur de l’arthrile il faut alors rechercher l’atrophie musculaire précoce, la douleur plus localisée, les modifications articulaires. Epaississement des extrémites osseuses, ascension du trochanter dans l’arthrite de la hanche ; l’absence de ganglions quoique inconstante est plutôt un signe de l’arthrite.
Mais plus que ces diagnostics ce qu'il importe de faire c’est rechercher la nature des arthrites et ne pas confondre les arthrites puerpérales proprement dites gono ou streptococciques, dont la cause, comme nous l'avons démontré, est génito-urinaire, et les arthrites multiples qui peuvent survenir au cours de la grossesse comme une simple coïncidence.
Nous avons particulièrement en vue les arthrites berculeuses, le rhumatisme articulaire aigu.
Au cours de la grossesse comme au cours des suites de couches on peut voir survenir une crise de rhumatisme articulaire. C’est un diagnostic qui dans la majorité des cas est facile ; mais le fait qu'il a été longtemps confondu avec le rhumatisme blennhorragique démontre que dans bien des cas le diagnostic est très délicat.
Nous avons vu que la polyarthrite est la règle comme mode de début de l’arthrite blennhorragique. Parfois même elle guérit-sans devenir jamais une monoarthrite.
Et dans bien des cas un rhumatisme blennhorragiqué a élé pris pour une crise de rhumatisme articulaire. Ce n’est qu’ullérieurement, lorsque s’installe la fatale ankylose, que le diagnostic rétrospectif sera fait. En présence de toute crise articulaire au cours de la grossesse il faut donc rechercher la blennhorragie. Nous n’insisterons pas sur les nombreux petits signes qui le séparent du rhumatisme (pâleur, angine prémonitoire, sueurs abondantes, endocardite fréquente, arthrites moins localisées) mais au contraire il faut insister sur les points de ressemblance qui existent avec le rhumatisme gono.
C’est alors que l’on doit rechercher la blennhorragie au triple point de vue clinique, radiologique et bactériologique, qui permettrait souvent de trancher la question.
Lorsque la monoarthrite est constituée, un autre diagnostic souvent difficile et auquel il faut toujours penser est l’arthrite tuberculeuse.
Si cette maladie n’a frappé dès le début qu’une seule articulation et si on lui trouve des antécédents tuberculeux on serait peut être porté à croire à une tumeur blanche.
Le début de l’arthrite tuberculeuse est cependant moins aigu et dans la tumeur blanche il est rare que la douleur soit aussi vive que l’arthrite blennhorragique puerpérale.
Le repos absolu calme plus vite en général la douleur spontanée de la tumeur blanche. Dans l'arthrite tuberculeuse la tuméfaction articulaire se produit moins
vite et l'empâtement des fongosifés est souvent bien différent de celui que donne l’œdème de larthrite pseudo-phlegmoneuse.
Dans les suites de couches il y a en outre un diagnostic qui parfois nous à paru assez délicat. C’est larthrite sérique. Dans un cas (obs. 47) où nous avons fait pour une endométrite post parlum du sérum antistreptococcique à litre préventif, sont apparues vers le 7 jour des arthralgies intenses avec une réaction sérique considérable.
Ce n’est qu'au bout de quelques jours lorsque l’arthrite persista localisée à l’articulation métacarpo-phalangienne que l’on pensa à la blennhorragie. La recherche du gonocoque dans les lochies qui fut positive trancha du reste ce diagnostic.
Mais dans les suites de couches nous irsisterons surtout sur le diagnostic entre les arthrites à Streptocoque et les arthrites gonococciques. Nous avons insisté suffisamment au point de vue clinique sur l'allure différente de ces deux manifestations.
En faveur de la gonococcie l'allure subaiguë, le stade de polyarthrite, le peu de température, la rareté des signes d'endométrite.
En faveur de la streptococcie, l'allure plus franchement aiguë, l’existence fréquente d’endométrite, la grosse température.
Mais tous ces signes différentiels sont inconstants. Il peut y avoir des signes généraux graves dans la gonococcie (formes septicémiques) lendométrite peut manquer dans la streptococcie.
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Aussi pour trancher définitivement le diagnostic trois examens Sont-ils absolument nécessaires :
1° La recherche de l’état génital local fendométrite, signes de blennhoragie génitale) :
2° L'étude radiographique de l’arthrite :
3° Surtout l'étude bactériologique.
A. — Diagnostic positif clinique
Arthrite gonococcique : nous avons vu combien le tableau clinique de l'arthrite gonococcique peut se rapprocher du rhumatisme articulaire aigu, et à quel point une confusion grave peut se produire et entrainer des complications redoutables.
Un examen clinique complet s'impose et sera seuil susceptible d'aider à trancher le diagnostic. En présence d'une polyarthrite suspecte chez une femme enceinte on ne se bornera pas à appliquer un traitement salicylé. Un examen général et surtout gynécologique s'impose.
Celai-ci ne donne pas toujours de résultats car très souvent quand apparaît l’arthrite, les signes de blennhorragie génitale ont disparu. Mais cependant Frubinsholz, Cumston, etla majorité des auteurs ont insisté sur le fait que la grossesse réveille la blennhorragie au point que l’on a pu croire à l'apparition simultanée de la grossesse et de la blennhorragie.
Aussi c’est très fréquemment que dans les arthrites à gonocoque, l'interrogatoire permettra de révéler une
Jeucorrhée abondante, verdâtre, tachant le linge bien
différente de la leucorrhée physiologique du début . de la grossesse. Il/faut y attacher beaucoup d'importance.
Un autre signe d’une valeur clinique incontestable est la cystite ou au moins cystalgie dont la coexistence avec l’arthrite est bien fréquente, si fréquente dans l’arthrite puerpérale qu’elle avait frappé Lorain qui en faisait le point de départ de ses arthrites génito-urinaires. |
L'examen qui montre les lésions du vagin, du col et de l’urètre présente lui-même un gros intérêt. Sous l'influence de la grossesse la muqueuse subit des modifications, el'e devient épaisse, granuleuse. Les lésions de cervicite gonococcique semblent devenir plus intenses (Cumston). |
Dujol a montré à ce propos l'exagération des lésions de la muqueuse en rapport avec la multiplication de la plaie gonococcique.
Quant aux lésions vaginales elles sont aussi très fréquentes. k
On recherchera la vaginite purulenteetla vaginite granuleuse (obs. n° 1), quoique la nature gonococcique de celle-ci ne soit pas absolument prouvée. |
La bartholinite n’est pas exceptionnelle et peut être un appoint sérieux pour le diagnostic. Il faut la rechercher avec soin. On terminera toujours par la pression de l'urètre qui dans le cas de blennhorragie aiguë ramène une goutte de pus verdâtre où le gonocoque estsouvent retrouvé.
Toutes ces lésions locales peuvent exister nettement. Mais elles sont souvent absentes soit qu'il s’agisse de -
blennhorragie ancienne, soit que des lésions manquent cliniquement. à
On a alors recherché des procédés paracliniques. Léa avait insisté dans sa statistique sur l’ophlalmie du nouveau-né. Celle-ci fait presque à coup sûr soupçonner la blennhoragie de la mère, quoiqu'il y ait quelques causes d'erreur (contagion d'enfant à enfant, ophtalmie à pneumocoque) mais actuellement ce procédé est en défaut en raison des soins préventifs oculaires qui sont universellement appliqués à la naissance. ;
Un autre procédé employé par bien des auteurs allemands consiste à rechercher Ja blennhorragie durprocréateur ; chez l'homme en effet la blennhorragie est plus facile à mettre en évidence, mais souvent il s'agit d’une simple goutte matinale, l'homme n'avoue pas. Parfois même la blennhorragie à pu passer inaperçue ou semble entièrement guérie-et ce n’est qu’un massage prostatique qui permettrait de la retrouver. On conçoit enfin la difficulté sociale de la recherche dans bien des cas.
Arthrite à streplocoque : nous n’insisterons pas beaucoup sur les recherches cliniques gynécologiques. Nous avons déjà insisté sur l’examen de l'utérus, sur la nécessité de rechercher Îles signes gynécologiques. Mais parois il faut interpréter un simple retard d’involution, un peu de métrite. Enfin il ne faut pas oublier qu’il peut exister des métriltes à gonocoque.
Il peut être intéressant enfin de rechercher s'il n’y a a pas une autre porte d'entrée de ce streptocoque dont la virulence s’exagère.
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LENS) Ca
Dans un cas rapporté par M. Rudaux nous notons un érysipèle de la face survenu pendant la grossesse. Dans un autre une petite congestion pulmonaire (observation 71). Dans un autre cas un gros foyer pulmonaire (obs. 86) les recherches semblent avoir un intérêt surtout étiologique.
B. — Diagnostic radiographique
L'étude radiologique des arthrites puerpérales tant streptococciques que gonococciques est de date très ré: cente. Il n’y a presque jamais mention d'examen radiographique dans les observations que nous avons réunies.
Nous possédons juste l’observation de Langeron et Delcourt sur la coxite puerpérale. Observation n° 74 et les observations de Mondor comme arthrites gonococciques et notre observation n° 77, comme arthrite streptococcique.
Contrairement à l’opinion classique qui n’admettait que peu ou pas de lésions osseuses, Costa et Garçin en 1921 ont montré la constance de ces lésions cartilagineuses et osseuses.
M. Mondor les à repris et particulièrement étudiés pour le cas particulier de l’arthrife de ja hanche.
Quelle qu’en soit l’origine, tous les auteurs semblent d'accord pour admettre une ostéoporose aiguë des extrémités osseuses qui survient rapidement après Le début de l’aflection. C’est le cas de l’observation de Langeron el Delcourt qui notent une « décalcification du
= 131 = fémur et de l’acetabulum, un flou particulier cotonneux des canalicules osseux que Mondor considère comme bien spécial à l’arthrite gonococcique.
Mais comment évoluera l’arthrite ? Costa et Garcçin ont signalé à Ja phase de chronicité un état vésiculaire perlé des extrémités osseuses, signes d’ostéoporose chronique'ou subaiguë.
Ce n’est que plus tard que se fait la recalcification des surfaces qui retrouvent un contour plus net, mais la recalcification n’est jamais complète, linterligne reste irrégulier. C’est encore le cas de larthrite de Longeron et Delcourt.
Pour les arthrites à streptocoques nos renseignements bibliographiques sont à peu près nuls. Aucune mention n’en est faite dans les observalions retrouvées. Ce sont les lésions ordinaires des arthrites aiguës qui atteignent la synoviale et le cartilage laissant un flou articulaire avec décalcification.
Mais dans la radiographie de larthrite de l'épaule que nous avons publiée nous notons une encoche sur la tête humérale, indice d’un foyer d’ostéite sans qu’il y ait de grosse décalcification contrairement à l’arthrite gonococcique.
