C. — Diagnostic bactériologique
Le laboratoire est appelé à jouer un grand rôle dans le diagnostic étiologique et dans le pronostic de larthrite puerpérale. Nous avons vu combien Îles signes cliniques génito-urinaires étaient inconstants, Nous
avons vu que si les signes radiologiques peuvent présenter un certain intérêt ils ne permettent pas à eux seuls de différencier la nature de l'arthrite en cause.
En dernier ressort, c'est à l'examen bactériologique qu'il faudra avoir recours. Nous avons cru intéressant de revoir dans un chapitre d'ensem ble les recherches que l’on pourra être amené à faire pour confirmer le diagnostic en prenant successivement les infections gonococcique et streptococcique.
Gonococciques
Quoique l'identité de l’arthrile puerpérale et d’une certaine forme d’arthrite blennhorragique ait été défendue énergiquement au point de vue clinique par Patenostre en 188% dans sa thèse, cene sont que les recherches bactériologiques qui ont permis de les identifier, etil a fallu touté l'autorité de Bar, Begouin, Lelour et Fieux appuyés sur des constatations bactériologiques pour détruire le vieux cadre de larthrite puerpérale.
Divers examens seront à envisager dans les arthrites gonococciques. On pourra être amené à les rechercher dans une arthrite puerpérale de nature méconnue au cours de la grossesse ou pendant les suites de couches.
Si l’on a affaire à une arthrite séreuse ou purulente la première recherche à pratiquer est celle du gonocoque dans le liquide articulaire. Dans tous les cas l’examen cytologique et bactériologique du liquide s’impose. On à beaucoup insisté dans les traités classiques sur Ja difficulté de trouver ce microbe dans le liquide articu-
et
laire où il est souvent rare et localisé au niveau des franges synoviales,
Nous n'avons personnellement observé qu’une arthrite gonococcique avec épanchement. Dans ce cas nous avons pu le mettre en évidence assez facilement, mais nous nous Sommes efforcés parmi tous les cas publiés jusqu'à ce jour et que nous avons pu réunir dans cette thèse, de rechercher tous les cas où une mention a été faite de l’examen bactériologique du liquide articulaire. L
Sur 21 observations ainsi classées nous avons retrouvé un examen positif du contenu articulaire dans 7 cas. Dans 7 cas il était négatif. Dans 7 cas il n’était pas mentionné. Faisant abstraction de ces 7 cas, nous notons 50 % de résultats. Proportion relativement considérable.
À quoi tient cette fréquence ? Longtemps la découverte du gonocoque est restée exceptionnelle. M. Queyral disait : :
« Il estrare d'observer des cultures de gonocoque » par ensemencement du liquide articulaire. Sur de » très nombreuses tentatives je n'y suis parvenu que » deux fois ».
Il ne faut done pas se dissimuler la difficulté des recherches et l’inconstance des résultats. Cependant il est des précautions à prendre et qui réduisent beaucoup les causes d'échec et par là même en augmentent la valeur.
-Vaquez et Laubry en 1902 dans une communication à la Société médicale des Hôpitaux avaient insisté sur la
localisation dans les franges du microbe et sur la nécessité d'aller le chercher par une véritable biopsie des Îranges.
En 1923 à la Société Médicale des Hôpitaux MM. Bezançon et M. P. Weill v insistent à nouveau et énumèrent les précautions à prendre.
Ensemencement au lit même du malade, chauffage préalable des tubes et aiguilles, seringue, pour éviter le refroidissement, le gonocoque y étant particulièrement sensible.
Les recherches mentionnées comprennent d’une part des examens directs et des cultures.
Nous n'insisterons pas sur le premier procédé. Il est facile à la condition de prendre un endroit un peu épais. La coloration au bleu ou mieux au gram montre le microbe de Neisser en grain de café extra et intracellalaire, gram négatif.
Il semble que cet examen soit plus facilement et plus fréquemment positif. Parlois cependant, c’est le plus souvent, au froisième où quatrième examen que le goOnocoque est trouvé. C'est pourquoi nous EN QE sur la nécessité d'examens répétés.
Le procédé des cultures est Île et indispensable du premier. Peut-être plus rarement positif il est par les caractères de la culture ie complément indispensable du premier examen. Il est enfin parfois positif alors que l'examen direct s'était montré négatif. : \
Dans toutes nos observations, le gonocoque à été re-. trouvé en cullure pure dans le pus articulaire. Les
milieux les plus favorables sont la gélose simple, le sérum coagulé mais surtout la gélose au sang qui reste le milieu de prédilection.
. En tous cas le gonocoque est long à pousser et ses cultures sont très fragiles.
C'est grâce à ces améliorations de technique que Rindfleish en 1897 trouve 15 sur 26 examens positifs
RC D nn ae 0 UD DT
Cole RE Ne Lot Rte D) OUT LS
VAE SP ne AN ete D CUT TO()
Plus récemment Paraf. . . . 70 % des cas
PIRRCCONe rs Dot vi 7100 LA JesCas Les recherches modernes — Nattan-Larrier — ont
du reste montré que pour avoir des chances de succès l'examen doit être précoce. Le premier jour en effet le gonocoque est retrouvé souvent dans le liquide même et peut-être vu à l'examen direct et en cultures.
Quelques jours plus tard il devient plus rare et seul la culture peut le mettre en évidence. Si l’on attend encore il n’est plus retrouvé. Vaquez et Laubry puis Queyrat ont de même insisté sur ce fait: sion le retrouve le premier jour dans le liquide il ne sera retrouvé que dans les franges les jours suivants el c’est une véritable biopsie qu’il faudra faire. Mais cependant le gono reste virulent dans les franges pendant très longtemps ({ mois et plus).
On voit d’après ces recherches la difficulté et la nécessité de faire les recherches précocement si l'on veut avoir un résultat positif.
Il ne faut d'autre part pas hésiter à recommencer plusieurs fois les examens qui ne seront positits qu'après quatre ou cinq tentatives.
Mais il est certaines formes cliniques d’arthrite plastique ankylosante ou pseudo-phlegmoneuse où la ponction ne peut être faite. De même il faut tenir compte de formes où le gonocoque n’a pu être mis en évidence.
Exumen génito-nrinau'e. — Il faut avoir recours alors à d’autres examens. Le plus important est l'étude de la flore vaginale. Mais cet examen est beaucoup plus aléatoire et plus délicat.
L'examen de celte flore est un peu différent au cours de la grossesse ou pendant les suites de couches. Au cours d’une blennhorragie aiguë ou ancienne.
Au cours de la grossesse, il faut examiner la région du coi utérin. Sans admettre le pouvoir bactéricide de la sécrétion vaginale, il semble que cette sécrétion constitue un milieu défavorable pour les bactéries.
Dujol (1912) distingue une zone inférieure où l'épithélium cylindrique fait place à l’épithélium pavimenteux et s'élève jusqu’à la limite intracervicale des déchirures du col si fréquentes chez les multipares.
Celte zone est riche en germes et en leucocytes. C’est là le point d'élection pour la recherche du gonocoque.
La zone immédiatement supérieure est formée par un enduit leucocytaire sans germes. Plus haut jusqu’à la caduque le col est absolument stérile. i
La partie inférieure du col est donc un lieu d'élection pour la recherche du gonocoque.
Au niveau du vagin la sécrétion vaginale formée de
grandes cellules épithéliales est acide et peu favorable au développement des germes (Doderlein). Mais dans certains cas la réaction devient alcaline et les germes pathogènes y sont nombreux, question discutée d’où il semble ressortir qué Pexamen des sécrétions vaginales est le plus souvent négative.
Au cours des blennhorragies aiguës ou réchauftées on sait la fréquence de l’urétrite. On devra donc le matin, de préférence, faire sourdre par l’urètre une goutle de pus qui se montre fréquemment riche en germes.
Mais celte zone d'élection particulièrement riche ne pourra guère êlre utilisée en dehors de la phase aiguë de la blennhorragie.
En résumé, au cours des périodes aiguës avec cystalgie et arthrite, l’urètre et le col semblent le lieu d’élection. En dehors de ces périodes c’est surtout le col.
Dans les suites de couches la question est un peu plus controversée. Classiquement les lochies utérines sont stériles, mais Fruhinsholz et après lui Dujol ont remarqué que vers le 4° au 10° jour, il y a ascension des germes vaginaux et c'est à-ce moment que le gonocoque sera particulièrement retrouvé.
I! semble bien de plus que ce milieu alcalin des lochies utérines est particulièrement favorable aux développements des germes. Aussi est-ce de prélérence à ce moment que le gonocoque sera retrouvé.
Quant à la fréquence des résultats positifs dans ces examens elle est très variable. Dans un article de Royston on cite les chiffres suivants :
