PRONOSTIC

Le pronostic des brûlures étendues est conditionné par divers facteurs qui agissent sur la symptomotologie et sur le syndrome humoral.

Ï. — L’appréciation des lésions anatomiques joue un rôle prépondérant dans la fixation du pronostic,

Nous avons déjà vu toute l’importance de la notion de l'étendue des lésions. Les brûlures sont d'autant plus graves que les surfaces brülées sont plus considérables. Tel est le principe fondamental du pronostic.

Pour faciliter l'évaluation de la superficie de la plaie, Berkow a dressé en 1924 un tableau qui indique approximativement la surface des différentes parties du corps. La valeur en pourcentage est calculée par rapport à la surface totale des téguments. Les chiffres ne s'appliquent qu'à un sujet adulte normal.

Voici un résumé de ce tableau en %

Tête 6%, (ace antérieure 20 /6 Trone : 38% ) face postérieure : 18 Membres supérieurs : 18 Membres inférieurs : 38 Face antéricure du corps : 1%.

Haccowie \ 1/3 supérieur : 7 (avec le cou) Face postérieure du Tronc: 20 € 1/3 moyen -:6 corps: 490.

1/3 inférieur : 7 Ironcerls

bras : 3,9

Membres supérieurs : 9 davant-bras : 3,25 mains : 2,29 Mèmes chiffres que face antérieure fesses + cuisses : 9,5 pour le reste

Membres inférieurs : 19€ iambes : 6,9 | pieds 0 |

A la Clinique dermatologique de Vienne, Riehl junior établit une statistique portant sur 2327 cas de brûlure, datant des années 1905 à 1929. La mortalité était de 22 %.

Voici les statistiques de la mortalité que donne Rieh] par rapport à la surface des brûlures

Surface supérieure................. Mortalité de 100% - IP OPEL Ts —— 100% — Las - 97 — TOR CRE DD — LOS SERRES -— 82% —- OL -— do — IPS RE CRE -— 60% — LRO TEE eee - Do —- LD MERE ae - 20%, — A PAPER CEE 18% SEPT OONE TE R meS 1,6%

En résumé, si la surface est supérieure à 40 9%, lissue est toujours fatale, Si la surface varie de 25 à 30 %, la mortalité est au minimum de 40 °.

La profondeur de la brûlure est un facteur d'ordre secondaire dans appréciation du pronostic vital. IT intervient surtout pour juger la qualité et la beauté de la cicatrice. Les brûlures très superficielles ou la carbonisation sont moins dangereuses que les lésions étendues du 2° ou 3° degré. En effet le foyer originel des toxines et leur mécanisme de résorption étant supprimés, les troubles toxiques sont peu accusés.

L'âge des blessés joue un rôle capital dans le pronostic.

Tous les’ pédiatres reconnaissent la gravité exceptionnelle des brûlures des enfants et des nourrissons. La surface cutanée est beaucoup plus étendue proportionnellement au poids que chez le même sujet adulte. Une fragilité particulière à lintoxication semble exister chez les enfants qui succombent déjà dans les 36 à 48 premières heures de la toxémie. Chez l'adulte la mort ne survient en général que vers le 3° à 5° jour. Le tableau de Berkow n'est valable que pour les adultes. Selon Weidenfeld et von Zumbusch il faut tripler les valeurs de la table de Berkow pour les enfants d'âge inférieur à 4 ans; il faut les doubler pour les enfants de 4 à 13 ans.

At

Chez les vieillards, les accidents sont plus dangereux que chez l’adulte. Les organes de défense, surtout le foie et le rein, peuvent être le siège de tares organiques depuis longtemps connues par le blessé ou d’altérations restées cliniquement latentes.

Ces observations nous prouvent que le terrain, sur lequel évolue la brûlure, intervient dans l'évaluation du pronostic. Les maladies du foie (cirrhoses, hépatites, ictères) et du rein (néphrites) affaiblissent l'organisme dans sa lutte contre la toxémie; il en est de même des états morbides qui anémient et débilitent le malade.

Des causes physiologiques comme la puberté et la grossesse modifient les réactions humorales et paraissent diminuer la résistance individuelle contre l’intoxication,

Quelquefois des brûlures peu étendues peuvent être mortelles; mais le fait est rare. Ces cas s'expliquent par l’existence de phénomènes anaphylactiques : l’organisme présenterait une < sensibilisation autogène » vis-à-vis des déchets de ses propres tissus.

Mitchiner, se basant sur des statistiques recueillies au Saint- Thomas-Hospital de Londres, estime que les brûlures par flammes (en anglais « burns ») sont plus graves que les échaudures par liquides chauds (scalds).

Le pronostic varie suivant la localisation de la lésion: les brûlures de la face antérieure du thorax et de l’abdomen sont plus dangereuses que celles de la face postérieure. Par la paroi abdominale, la chaleur agit directement sur les viscères et, si le foyer de brûlure se trouve devant le sujet, linhalation de vapeurs ou de flammes peut provoquer des lésions des voies respiratoires, génératrices de complications pulmonaires sévères. Les plaies du périnée, de la vulve et de lanus difficiles à maintenir propres, peuvent devenir le siège d'infection secondaire très marquée.

L'aspect clinique du blessé permet d'apprécier son état général, L'apparition précoce et répétée de vomissements est un mauvais son de cloche, Une oligurie et une anurie qui persistent malgré la surhydratation, sont de sombres présages. L’apathie et la somnolence du brûlé sont les signes précurseurs du coma.

Schreiner pense que la dilatation pupillaire, lorsqu'elle survient dans les 3 à 5 premières heures, est un symptôme d'aggravation.

Parmi les nombreuses réactions humorales qui accompagnent la toxémie, certaines sont des bases précieuses pour le pronostic. Lesser admet qu’une hémoglobinémie dépassant 125 % de sa valeur normale, est un mauvais signe; si elle dépasse 140 ©, la mort est certaine. Si l’hypochiorurémie persiste malgré le traitement (sel et sérum hypertonique), le cas est désespéré. Rudler préconise la recherche de la valeur comparée du taux de la polypeptidémie et de lazotémie. Cette méthode permet de porter un pronostic précis et infaillible.

a) Si l’azotémie augmente et si la polypeptidémie reste $tationnaire où diminue, le pronostic est bon, Le foie lutte avec succès contre l'invasion des polypeptides.

b) Si l’azométie reste normale et que la polypeptidémie augmente, le pronostic est mauvais. Ces faits montrent l’insuffisance hépatique.

c) Si l’azotémie et la polypeptidémie augmentent, le pronostic cst douteux. Un taux élevé de ces substances dans le sang fait soupçonner une altération de la fonction rénale.

De simples recherches de laboratoire permettent parfois de prévoir l’évolution des accidents :

La présence et l'augmentation des éosinophiles du sang sont de bon augure. L'apparition de granulations toxiques basophiles dans les leucocytes est un avertissement sérieux qui commande d'u‘gcice une transfusion sanguine, Schreiner et Wendiberger ont trouvé un nouveau facteur de pronostic en étudiant le comportement Au système réticulo-endothélial en cas de brûlure.

Nous traduisons ici les propres termes de ces auteurs :

«Nous püûmes alors observer constamment le parallélisme mentionné à plusieurs reprises entre la valeur des monocytes d'une part et le degré de la maladie d’autre part; à une augmentation des éléments lymphohistiocytaires correspondait toujours une amélioration, à leur diminution toujours une aggravation dans l’état du malade », (Ueber das Verhalten des reti-

culo-endothelialen Systems bei Verbrennungen, Wiener med. Wochenschrift, 5 août 1933, p. 891).

L’horaire de la mise en œuvre du traitement est d’une importance capitale. Les brûlures étendues représentent une urgence chirurgicale qui réclarie un traitement pressant. La rapidité et la qualité des premiers soins décident souvent du sort des blessés.

[Il n’est pas douteux que le pronostic a été nettement amélioré par les nouveïles méthodes utilisées dans la thérapeutique des brûlures Ctendues.