ANATOMIE PATHOLOGIQUE
La classification des brûlures.n’est pas uniforme et varie suivant les pays. Fabrice de Hilden et plus tard Boyer distinguent trois sortes de lésions : la rubéfaction, la vésication et lPescarrification, Heister et Callisen y ajoutent la carbonisation. Tous ces auteurs ne se basaient que sur l'intensité des symptômes produits par la brûlure sans tenir compte de la nature des organes lésés et des tissus détruits.
Dupuytren, dans ses Etudes Cliniques (1839), établit une classification comprenant 6 degrés de brûlures selon leur profondeur. Dans beaucoup de pays on admet la répartition des brûlures en trois degrés; la France et la Grande-Bretagne semblent avoir adopté définitivement la célèbre classification de Dupuytren. Nous allons passer rapidement en revue les lésions correspondant à ces différents degrés.
Le premier degré constitue l’érythème. La peau présente une rougeur diffuse plus ou moins foncée avec, à son pourtour, un dégadé insensible se perdant vers la partie saine.
La rubéfaction est due à la congestion de la couche superticielle de Pépiderme.
La formation de phlyctènes ou vésication est la caractéristique des brûlures du deuxième degré. La lésion atteint la couche superficielle du derme, La couche cornée qui est nécrosée, se détache et se décolle de la couche Malpighi. Entre les deux se produit Pexsudation d’un liquide séreux, citrin et limpide qui contient des leucocytes et des cellules épithéliaïes.
La sérosité soulève la couche cornée qui forme le couvercle de la « cloche ».
La phlyctène, de dimensions variables, repose sur un fond érythémateux. Le corps papillaire du derme mis à nu est rosé, suintant et très sensible.
Le liquide des phlyctènes intactes peut se résorber entièrement; une croûte brunâtre se constitue et la réparation se fait par le fond grâce au stratum granulosum.
L'épiderme détaché se dessèche et s’élimine peu à peu par lambeaux ou par desquamation. Il laisse bientôt voir le corps muqueux recouvert par un épiderme de nouvelle formation, mince, souple, couleur pelure d’oignon.
En quelques semaines, tout s’efface sans laisser de trace, Si la phlyctène même non ouverte s’infecte, elle se transforme en pustule. Sa sérosité d’abord claire devient trouble, puis entièrement purulente, Un érythème inflammatoire s'ajoute ou remplace celui qui accompagne normalement la brûlure. Des trafnées de lymphangite et ladénite à distance peuvent apparaître avec tout le cortège des signes généraux d'infection. Les cellules du corps muqueux sont détruites en partie. Il en résultera un retard dans la réparation épidermique qui laisse une cicatrice indélébile.
Dans le troisième degré, la lésion atteint les couches profondes du derme, le corps muqueux de Malpighi et une partie de Pépaisseur du corps papillaire.
Il se forme des phlyctènes à sérosité brunâtre, lactescente ou même sanguinolente. Le derme de teinte rouge sombre présente des petites taches purpuriques ou des ecchymoses étendues.
En général l’escarre est sèche, de couleur jaunâtre ou noirâtre, complètement insensible à la piqûre. Elle sonne creux sous le choc du stylet. Au bout d’une semaine environ, on remarque un liséré rouge vif qui circonscrit son pourtour. En général, la chute de l’escarre a dieu entre le 15° et le 20° jour. Elle se détache en masse ou tombe par parcelles.
La cicatrisation se fait suivant deux processus :
a) Une réparation superficielle d’origine épithéliale partant des bords de la plaie, achève par voie centripète le travail d’épidermation. On voit la bande bleuâtre du liséré épidermique nouvellement formé trancher sur le fond rouge vif des bourgeons.
Parfois des îlots épidermiques intacts (glandes sudoripares, follicules pilo-sébacés) qui ont échappé à la nécrose, peuvent être de nouveaux centres d’épithélialisation qui s'étendent peu à peu et recouvrent progressivement la surface de la plaie. Si la brûlure est trop vaste, la prolifération épidermique s'arrête; il subsistera une plaie atone, grisâtre et peu sensible,
b) Une réparation profonde du tissu conjonctif s’accomplit au fond de la lésion qui présente une surface rouge granuleuse avec des bourgeons charnus, abondants et souvent exubérants.
La cicatrisation peut se faire également sous la croûte de sang et de lymphe coagulée qui recouvre le derme. Sous ce couvercle, l’épidermisation s'effectue normalement et devient complète au moment où la croûte tombe.
C’est le mode de la « cicatrisation sous-crustacée ».
Dans les brûlures du troisième degré, l'infection est déjà fréquente. Elle retardera la cicatrisation et sera la cause des séquelles tardives sous forme de cicatrices vicieuses.
Le quatrième degré est caractérisé par la mortitication de la totalité du derme et même du tissu cellulaire sous-cutané. La zone est réduite à une escarre jaunâtre, brune ou noirâtre, profonde et absolument insensible.
L'escarre est d'autant plus dure et tendue que sa couleur est plus foncée, Son élimination dure plusieurs semaines. Toute la couche génératrice de la peau est détruite; la réparation est longue et pénible par suite de linertie des couches granuleuses et pourtant exubérantes. Les cicatrices d’un blanc mat sont irrégulières, étoilées, semées de nombreuses brides sclérosées, rétractiles et sont souvent chéloïdiennes.
Ellles peuvent provoquer des troubles gênants lorsqu'elles siègent à la face (rétraction des paupières), à ia main (synéchies digitales) où au niveau des plis de flexion (limitation des mouvements).
Quelquefois les cicatrices s’ulcèrent et sont plus tard le point de départ de cancers épithéliaux.
Les brûlures du 5° degré ne diffèrent des précédentes que par la plus grande profondeur des escarres. Les tissus mortifiés
comprennent des muscies, des aponévroses et des tendons.
La nécrose peut atteindre les troncs vasculo-nerveux et provoquer de graves hémorragies. Dans ces cas on observe des Suppurations et des phénomènes d'ordre septicémique.
Le 6° degré constitue la carbonisation, L’os est presaue réduit en cendres. De la brûlure se dégage une od?ur de viande grillée. Le membre est dur, insensible, sonore à la percussion. Un moignon plus ou moins irrégulier subsiste après la chute de lescarre.
La classification de Dupuytren montre bien la nature des tissus détruits dans les brûlures; mais au point de vue clinique elle ne fait réellement état que de trois sortes de lésions : l’érythème, la phlycténisation et l’escarrification. Les 4°, 5° et 6° degrés ne sont que des subdivisions d’une même lésion : l’escarritication à des profondeurs croissantes,
Ces divers degrés de brûlure n'existent presque jamais à l'état isolé dans les plaies étendues; le plus souvent on voit l'association des 2° et 3° degrés et, quelquefois sur un même biessé, on rencontre tous les degrés de brûlure. L’œdème souscutané ou profond est peu marqué; par contre la diapédèse intense amène à la plaie de nombreux polynucléaires et éosinophiles.
Les lésions ne se limitent pas à la peau; les brülures étendues provoquent une intoxication qui atteint tous les organes. Les viscères présentent une hyperémie considérable avec production d’infarctus hémorragiques.
Le foie, la rate, le rein et les surrénales sont en général gravement touchés. Les cellules parenchymateuses du foie sont en voie de dégénérescence; elles sont frappées de sthéatose. Les centres germinatifs de la rate sont altérés; on y trouve des cellules épithéloïdes, Au niveau du rein, on constate une dégénérescence granulo-graisseuse de lépithélium des tubes contournés. Le bouquet vasculaire du glomérule est transiormé en une sphère cellulaire en voie de hyalinisation. Ces lésions réalisent la glomérulo-néphrite toxique.
La muqueuse gastrique est parfois couverte de nombreuses eccchymoses et de plaques rouges vives; elle est criblée de
petites ulcérations miliaires juxtapyloriques qui réalisent lPulcère de Curling.
On a observé de l’æœdème et de la congestion cérébrale.
Les poumons sont engorgés par une sérosité abondante et sanguinolente; un œdème infiltre le tissu lymphoïde et le système réticulo-endothélial. Les séreuses sont le siège d’une violente hyperémie.
L’anatomie pathologique nous a montré que les brûlures étendues ne produisent pas seulement une plaie cutanée, mais lèsent l’organisme en entier. Cette constatation est confirmée par le tableau clinique,
