ETUDE CLINIQUE

La notion fondamentale dans l'étude clinique des brûlures peut se résumer dans la proposition suivante : la gravité des brûlures est d'autant plus grande que la surface des lésions est plus étendue. Nous verrons plus loin l'importance de la superficie des territoires brûlés dans la fixation du pronostic. Dans notre travail, nous nous occuperons seulement des brûlures étendues, c’est-à-dire occupant au moins une surface égale à 15 % du revêtement-cutané total.

La profondeur de la brûlure constitue un facteur qui intervient surtout dans l’évolution des symptômes et dans la mise en application d’un traitement rationnel.

Cependant une atteinte très superficielle des téguments, par exemple lérythème provoqué par un coup de soleil où par l’actinothérapie représente une forme relativement bénigne de brûlure.

L’érythème se traduit par une rougeur diffuse, parfois accompagnée de petites suffusions sanguines. Il apparaît immédiatement ou dans les instants qui suivent la brûlure.

Le sujet ressent une vive sensation de cuisson de la peau, une douleur qui est exacerbée par un contact ou par des mouvements intempestifs. Subjectivement il se plaint d’un gonilement et d’une tension désagréable de la peau,

L'état général reste satisfaisant. On observe quelquefois durant 1 ou 2 jours une légère élévation de température à 37° ou 38°. Le sujet se plaint d’inappétence et d’insomnie.

Au bout de quelques jours tous les symptômes disparaissent; la rougeur s’efface peu à peu et ne laisse bientôt plus aucune

trace. Dans certains cas, se produit une légère desquamation furfuracée ou une pigmentation peu accusée et passagère. Dès que la brûlure dépasse le premier degré, elle donne lieu à une symptomatologie dont la gravité est manifeste. Avec une rapidité très grande, quelquefois même foudroyante, surviennent des accidents généraux qui bouleversent brutalement l'équilibre biologique de l'organisme et créent des troubles viscéraux multipies. Ces phénomènes généraux qui menacent la vie du blessé se répartissent en trois périodes de l’évolution des brûlures :

1° Immédiatement ou dans les premières heures après l'accident apparait un syndrome de shock souvent mortel.

2° Durant les quatre à cinq premiers jours, l'intoxication de l'organisme par les produits de désintégration nés au niveau de la brülure, représentera la période de « toxémie pure ».

3° Vers le cinquième jour l'intection pourra manifester son activité et sa gravité devient considérable entre le 9 et le 15° jour. Elle consutue déjà une complhcation des brülures étendues que nous etudierons par la suite.

Le SHOCK INITIAL appartient surtout aux brülures très étendues. Hi se produit en particulier lorsque le blessé a été transporté à l'hôpital dans de mauvaises conditions (froid) ou que ies prenuers Soins ont ête hâtits et maladroits (deshabihiage brutal). Les signes ciiniques sont les memes que ceux du snock traumatique. Le biesse d'une päleur de marbre reste immobile, Son visage grippé, livide, est couvert de sueurs froides; se Ièvres sont ièégérement cyanosces, Les yeux vitreux, sans éclat, et son jegard vague expriment l'inditiérence. Les pupilles dilatées ont des réactions paresseuses. ESS

La respiration est superficielle, accélérée, souvent pénible. L'élément objectif essentiel étant le collapsus cardio-vasculaire, la tension artérielle est basse. II y a d'abord chute de la tension systolique, puis diastolique.

Le pouls petit, mou et rapide, bat entre 120 et 140. Il est en discordance avec la température qui oscille entre 36° et 37°. Les urines Sont rares, albumineuses, parfois même sanglantes. L’intelligence est conservée, mais le blessé somnolent semble indifférent comme « anesthésié ».

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Il se plaint d’une voix cassée, mais ne paraît pas souffrir beaucoup. La sensibilité générale est très diminuée, quoique non abolie. L’organisme est véritablement « sidéré ».

Si la diarrhée et des vomissements fréquents surviennent, le pronostic est mauvais.

Le blessé meurt en général dans les six premières heures par collapsus cardiaque.

Heureusement l'évolution fatale est assez rare et dans la plupart des cas, grâce à une thérapeutique énergique, l’état s'améliore.

Si le shock nerveux initial peut faire défaut dans les brûlures étendues, la TOXÉMIE est quasi constante, Sa gravité est fonction de la superficie des lésions.

En général, elle apparaît progressivement après une période d’accalmie qui dure en moyenne 12 à 15 heures.

Parfois elle survient d'emblée, à peu près dans le même délai, chez un blessé qui ne présentait pas le syndrome de shock.

On peut distinguer trois phases dans l’évolution clinique de cette toxémie :

1° D’abord le brûlé traverse une période d’excitation nerveuse. Il est très agité; il fait des efforts incessants pour changer de position dans son lit. Son visage traduit l'anxiété. Son corps est parcouru de frissons; ses membres, de secousses musculaires et de convulsions cloniques.

Le psychisme est rapidement touché :

On constate souvent une logorrhée bredouillante, témoin d’une désorientation intellectuelle assez marquée. Le blessé prononce des phrases brèves et sans suite,

Son caractère devient irritable. S'il est alcoolique, il est sujet au délire et à des hallucinations visuelles fréquentes.

2° Après quelques heures ou une journée, le malade entre dans {a phase d'adynamie, caractérisée par un assoupissement progressif des réactions vitales.

Il sombre peu à peu dans une somnolence entrecoupée de périodes d’agitation ou de délire. Il est bientôt plongé dans un état de torpeur aboutissant rapidement à une profonde prostration.

Des signes secondaires traduisent l'atteinte grave de l’organisme :

Vomissements nombreux, diarrhée profuse, incontinence des matières et des urines, oligurie, lipothymies.

La tension artérielle est abaissée, Le pouls reste rapide à 120. La température est variable: tantôt normale, tantôt abaissée, quelquefois élevée à 40° par suite de Paction de toxines sur les centres de la régulation thermique.

3° Au bout de deux à trois jours s’installe un coma profond, accompagné de myosis et d’une respiration de Cheyne-Stockes, et finalement la mort emporte le malade.

L'évolution peut être abrégée ou prolongée. Tantôt il y a mort subite par lésions profondes du myocarde; tantôt l'issue fatale est retardée; le brûlé présente un amaigrissement d’évolution galopante qui est de mauvais augure, comme le remarque P. Duval.

Nous verrons dans le chapitre du Pronostic que cette toxémie est la cause principale de Peffroyable mortalité des brûlures étendues.