I. — Les endométrioses utérines

Elles ont une très grosse importance, et peuvent donner lieu à des accidents redoutables au cours de la grossesse elle-même ou pendant l’accouchement. Il existe

ne

cependant des cas heureux où l’évolution reste à peu près muette; la découverte des foyers d’endométriose, même étendus, est alors due, comme nous l’avons dit, au hasard d’une intervention pratiquée pour une tout autre raison. C’est ainsi qu'OLSON et HAUSMANN, au cours d’une césarienne pour bassin rétréci chez une primaire de 41 ans, ont trouvé de nombreux foyers d’endométriose disséminés sur le segment inférieur. Ces foyers s’étendaient en suivant le trajet de lymphatiques en avant sur la cloison vésico-utérine, et en arrière jusque sur le ligament large. Dans une autre observation, publiée par ScHWErrzE en 1927, il s’agissait d’une endométriose assez étendue siégeant sur le fond de l'utérus chez une primipare de 38 ans, pour laquelle un placenta praevia, causé peut-être par les lésions préexistantes, avait nécessité une césarienne :

Femme de 38 ans, primipare après 11 ans de mariage. Placenta prævia partiel. Le bassin étroit nécessite une césarienne abdominale. L’enfant est extrait vivant. On effectue manuellement le décollement du placenta. L’utérus est très atone; de grosses nodosités siègent au niveau de son fond. A la révision, effectuée tout de suite après la délivrance, on constate que toute la paroi postérieure de l’utérus présente des adhérences superficielles fermes, s’étendant au sigmoïde, au péritoine pelvien postérieur, et au Douglas qui est complètement obstrué. Devant les proliférations tumorales multiples et l’extension des adhérences qui empêche nettement l’utérus de se contracter, on procède à une hystérectomie. Suites normales.

Les tumeurs nodulaires sont d’abord prises pour des myomes sous-muqueux. L'examen microscopique montre l’existence d’une prolifération déciduale en îlots hétérotopiques muqueux. De nombreuses microphotographies montrent l'identité de la réaction déciduale dans les tumeurs et dans la muqueuse utérine.

Ce sont encore ces petits noyaux disséminés dans la cloison recto-vaginale que von FRANQUE et SYMONOVICZ découvrirent par hasard. S'il s’agit là d’endométrioses ayant évolué à bas bruit et qui n’ont pas amené de complications, on peut cependant objecter que, dans les deux observations précitées, chaque fois l’accouchement a été artificiel. Dans l’observation de OLsoN et HaAus- MANN, Où la lésion se trouvait disséminée sur le segment inférieur, il est permis de penser que dans le cas d’une évolution naturelle du travail, linfiltration aurait pu être un obstacle à la dilatation, ou encore une amorce

à une déchirure utérine.

Les endométrioses du col peuvent amener des déformations et des ulcérations de cette portion utérine; nous les étudierons plus loin en même temps que les endométrioses de la cloison recto-vaginale, avec lesquelles elles coexistent le plus souvent. Des incisions sont parfois nécessaires pour permettre une application de forceps.

D’autres fois, l'augmentation rapide du nodule endométrial existant amène la formation d’une véritable tumeur. Des erreurs de diagnostic peuvent être faites et entraîner des opérations mutilatrices parfois évitables.

Cétte tumeur peut en imposer pour un myome, comme dans l’observation princeps d’Amos (1905) qui pratiqua une hystérectomie au cinquième mois d’une grossesse et fut le premier à noter la réaction gravidique des endométrioses. D’autres observations sont à rapprocher de celle de Amos.

Observation 1 de Ascheim.

Une femme de 40 ans, ayant eu un avortement 6 ans auparavant, est vue pour métrorragies et dextroversion utérine. Une laparotomie révèle un utérus myomateux adhérant au péritoine, et une tumeur ovarienne. Dans la cavité utérine, on trouve un œuf du volume d’une poire, le fœtus étant inséré postérieurement. Au niveau de l’insertion, existe un épaississement constitué par de nombreuses glandes entourées d’un tissu blanc-gris. D’autres formations glandulaires siègent à l’extérieur du col, dans le voisinage du museau de tanche. Au niveau de l'ovaire gauche, il existe un corps jaune kystique, à droite l’ovaire est hémorragique. L’examen histologique de coupes de la paroi utérine postérieure et du kyste ovarien montre la présence de glandes gravidiques et de réaction déciduale.

Observation II.

Une femme de 38 ans, ayant déjà eu 2 accouchements et un avortement, est aménorrhéique depuis 3 mois. On trouve une grossesse de 3 mois et une tumeur du volume du poing diagnostiquée après la seconde grossesse comme myome utérin. La laparotomie permet de constater que l'utérus est refoulé vers la gauche, et qu’il présente à sa paroi postérieure une tumeur. L’ovaire droit, kystique, est excisé avec l’utérus. La tumeur utérine est composée d’un stroma bourré de glycogène et de structures glandulaires dilatées.

Observation IIl.

Femme de 39 ans; passé gynécologique : un accouchement et un avortement. A la suite de douleurs et d’aménorrhée, on pose le diagnostic de myome et grossesse, et on pratique une hystérectomie supravaginale. L’utérus a le volume d’un œuf d’autruche; sa surface est irrégulière.

HT Ve.

A ses parois antérieure et postérieure siègent de nombreuses tumeurs de volume variable. L’aspect d’adénomyose est confirmé par l’examen histologique. Les structures glandulaires sont entourées d’un tissu décidual typique.

Des cas analogues ont été observés par CULLEN, MEYER, SAMPSON.

Cas XIV de Sampson.

Grossesse à son début chez une femme de 37 ans ayant présenté des troubles digestifs et des règles profuses et douloureuses. Chez cette primipare on trouye un col refoulé en avant par une tumeur dure remplissant le culde-sac. L’utérus est irrégulièrement augmenté de volume, et fait poser le diagnostic de léiomyomes multiples.

Ce diagnostic est confirmé à l’opération. On trouve, en outre, un adénome de type endométrial implanté sur la face postérieure de l'utérus, adénome qui, à l’examen histologique, révèle une réaction déciduale typique. L'ovaire gauche est le siège d’un kyste «goudron » aux

parois microscopiquement identiques à la couche com-

pacte de la décidua utérine gravidique.

Rappelons enfin, dans cette même série d’observa- .

tions, le cas IV de JossELIN, de JoxG et de SNoo :

Cas IV d2 Josselin de Jong et de Snoo.

Femme de 42 ans avec 3 avortements, enceinte de 2 mois.

La malade a été opérée deux fois pour un myome dont la

nature histologique n’a pas été vérifiée. Le traitement radio-

thérapique n’enrayant pas les hémorragies, et le curetage utérin ayant montré une dégénérescence maligne, on effectue une hystérectomie. L’utérus est très gros, ses parois sont épaissies, et renferme de nombreux noyaux myomateux. Histologiquement, on note une prolifération de la muqueuse $s ’étendant en toutes directions dans la musculeuse jusqu’à la séreuse.

Par sa situation, la tumeur peut constituer un obstacle mécanique à J’accouchement, comme dans le cas des tumeurs praevia. ie

Cette complication est illustrée par l'observation de JOSSELIN DE JONG et de SNoo :

Cas e

Une femme de 39 ans, à terme, se présente à la Clinique avec les signes d’une tumeur faisant obstacle à l’accouchement. Au cours d’une césarienne cervicale, devant l’aspect malin de la tumeur, on effectue une hystérectomie avec ablation des ovaires et des trompes. L’utérus est volumineux, irrégulier, présentant à sa paroi postérieure un tissu qui, histologiquement, est un endométrium décidual. Ce même tissu s'étend aux ovaires au ligament rond, à la paroi tubaire droite.

Le remaniement gravidique des endométrioses, en déterminant un gonflement considérable de la lésion, la rend plus vulnérable; des ulcérations peuvent se produire, des hémorragies sont possibles; dans certains cas, on peut croire à une tumeur maligne. Telle est l’observation de COUVELAIRE, publiée par PorTEs, FRANÇOIS et VARANGOT, que nous exposerons aux endométrioses de la cloison recto-vaginale.

D’autres fois, l’'endomètre ectopique peut être la cause de complications plus graves encore et révéler sa présence par une symptomatologie à grand tapage. C’est ainsi que SCHUGT a observé un cas de rupture utérine au quatrième mois d’une grossesse,

Une femme de 32 ans, V. pare, est hospitalisée sur le diagnostic d’avortement criminel. L’utérus est perforé par une ouverture arrondie de près de 5 cm. de diamètre. À ce niveau on trouve du sang coagulé. Hystérectomie. À l'examen de la pièce, on constate que dans le voisinage de la déchirure, la musculeuse présente l’image histologique d’une adénomyose. Deux curettages, nécessités par des avortements, ont pu amener une diminution de résistance de la paroi utérine, et favoriser la rupture. L'auteur pense qu'il s’agit de la rupture spontanée d’un utérus gravide que l’adénomyose avait rendu fragile.

SCHAFER rapporte un cas analogue au septième mois d’une grossesse gémellaire.

Femme de 41 ans, X. pare. Passé gynécologique : 7 accouchements spontanés, 2 avortements. Au 7° mois de l’actuelle grossesse, surviennent des douleurs brusques, la malade est hospitalisée dans un état moribond. Une ponction ramène du sang libre dans la cavité abdominale. A l'intervention on trouve 3 litres de sang liquide. Le fœtus est mort au 7° mois. Hystérectomie. La malade s’affaiblit, meurt.

Microscopiquement, l’utérus présente à sa paroi postérieure une déchirure de 10 em. de long. Il s’agit d’une grossesse gémellaire. Au niveau de l'insertion placentaire, en particulier dans le voisinage de la rupture, la musculature utérine est parsemée de vacuoles et de nodules correspondant microscopiquement à une adénomyose, avec

dl —

réaction déciduale. Cette prolifération explique la fragilité anormale de l’utérus dans la région placentaire; l’extension excessive imposée à l’utérus par la grossesse gémellaire a été la cause déterminante de la rupture.

« Le myomètre infiltré et affaibli par la prolifération de l’endomètre ectopique », écrivent PORTES, VARANGOT et FRANÇOIS, « se rompt dès que la distension de l’organe par le développement du fœtus atteint un certain degré et il est permis de penser que certaines ruptures utérines inexplicables survenues pendant la grossesse ou le travail sont à inscrire au passif de l’endométriose. »

En d’autres circonstances aussi dramatiques, l’endométriose a pu déterminer, au moment de la délivrance, des hémorragies d’une gravité exceptionnelle. Deux cas de JossELIN, de JoNG et de SX00, et une observation de SZENES, en sont des exemples typiques.

1® cas de Josselin, de Jong et de Snoo. Femme de 36 ans, IT. pare au 8° mois de la grossesse. Hémorragie. Pour placenta praevia central, on effectue une césarienne cervicale transpéritonéale. Le décollement manuel du placenta est suivi d’une grosse hémorragie de l’utérus atone. Hystérectomie totale. Il existe de nombreuses adhérences au niveau du Douglas, et deux kystes hémorragiques au niveau des ovaires. Réaction déciduale utérine.

de cas. Femme de 45 ans. Grossesse de 34 semaines, placenta ‘praevia central. Césarienne, grosse hémorragie commandant l’hystérectomie et l’ablation de l'annexe droite. Les coupes histologiques de la paroi utérine révèlent l’existence d’une réaction déciduale nette.

Cas de Szenes. Chez une femme de 40 ans, ayant présenté deux avortements dont un avec curettage, il existe une grossesse normale. Accouchement, épisiotomie, suture au catgut. L’extraction manuelle du placenta, nécessitée par l’atonie intense de l'utérus, est suivie d’une hémorragie importante. Hystérectomie vaginale.

Très gros, inerte, l’utérus porte à son fond un myome de 12 mm. de diamètre, et quelques autres tumeurs de volume moindre. Dans les couches internes de la paroi utérine, dans la partie inférieure du corps, on trouve un tissu décidual avec des formations kystiques glandulaires. L’atrophie épithéliale, par suite de l’intense développement décidual, correspond à l'insertion du placenta. Très marquée, la réaction déciduale avait infiltré le myemètre et déterminé l’atonie utérine par affaiblissement de la capacité contractile du muscle utérin.

De la revue de ces différentes observations, nous devons tirer quelques enseignements :

1° Les caractères de gravité et de brutalité que, parfois, peuvent revêtir les accidents doivent, à juste titre, faire redouter les endométrioses par les accoucheurs:;

2° L'absence de tout symptôme avant l’apparition des accidents est ici remarquable;

3° La fréquence des lésions associées doit être également notée : au cours de l’intervention, on découvre presque toujours soit des endométrioses diffuses, soit des lésions de l'ovaire, des trompes, du ligament rond ou du péritoine.

4° La présence des lésions dans le fundus pourrait éventuellement être rendue responsable de l'insertion placentaire basse et des accidents classiques du placenta praevia qui en découlent.

LR CEE

Il. — Les endométrioses recto-vaginales

et cervicales

Les endométrioses de la cloison recto-vaginale méritent à plusieurs titres de retenir l'attention : leur tendance à l’envahissement, leur symptomatologie, leurs répercussions au point de vue obstétrical, seront ici successivement envisagées.

1° Les formations hétérotopiques de cette région anatomique sont remarquables par leur tendance envahissante due à la fois à la contexture particulière de la cloison et à la faculté destructrice du chorion cytogène qui paraît souvent doué, à sa périphérie, d’une véritable activité histolytique. Les tissus avoisinants ne sont plus seulement dissociés et refoulés comme ailleurs, mais souvent détruits par ce processus d’extension particulier. |

Ces propriétés envahissantes ont été soulignées par certains auteurs, FUTH, SEITZ et ALBRECHT, qui ont pu assimiler l’endométriose recto-vaginale à une tumeur maligne quant à son développement, son aspect histologique restant celui d’une lésion bénigne.

2° Les endométrioses de la cloison recto-vaginale présentent une symptomatologie plus riche que les endométrioses utérines, et bénéficient, par leur siège, des avantages d’une investigation clinique plus aisée, devant faciliter leur diagnostic. Cependant, bien des cas d’en-