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dométrioses pourtant étendues ont évolué sans symptômes, et ne se sont révélées cliniquement que par une complication.

Toutefois, l’attention pourra être requise par certains symptômes douloureux : sensations de gêne ou de douleur dans les régions sacrée, rectale ou périnéale, sensations aggravées par la marche, la fatigue, ou la défécation. Il peut même exister du ténesme vésical, en un mot un véritable syndrome hypogastrique (Vio- LET) peut être constitué.

Souvent encore on note de la dyspareunie et des hémorragies au cours des rapports sexuels ou simplement d’un toucher vaginal. Dans certains cas on a pu observer une légère élévation thermique.

Tous ces symptômes, qui accompagnent les endoméirioses recto-vaginales en dehors de la gravidité, peuvent évidemment se présenter au cours du développement des foyers hétérotopiques pendant la grossesse.

La lésion débute généralement dans le cul-de-sac postérieur, tout contre le col, sur la ligne médiane, ou latéralement, ou encore un peu plus bas, par un petit nodule arrondi plus ou moins induré. |

Le toucher vaginal donnera des résultats variables suivant l’extension de la lésion; tantôt ce sera un ou plusieurs petits noyaux difficilement accessibles par les doigts : ces nodules,, assez douloureux au toucher, sont généralement plaqués contre le col et y adhèrent. Dans d’autres cas, il s’agit d’un épaississement recto-cervical, ou encore de noyaux disséminés, ou d’une tumeur diffuse infiltrant la cloison rectale ou s'étendant dans le

paramètre, bombant dans le vagin où elle peut s’ulcérer.

Le toucher rectal et le toucher bidigital permettront d'apprécier mieux l’étendue de l’atteinte et montreront en général que la lésion, adhérente du côté vaginal, l’est beaucoup moins du côté rectal, et que la muqueuse conserve à ce niveau sa souplesse et son intégrité.

L’examen au spéculum montre la saillie d’un ou plusieurs nodules arrondis plus ou moins violacés, brunâtres ou rouge sombre, quelquefois ulcérés, pouvant prendre également l’aspect d’excroissances polypoïdes, et sur lesquels il sera facile de faire un examen biopsique. Dans d’autres cas, l’endométriose évolue dans le péritoine et le rectum, et l'examen au spéculum ne révèle rien.

3° Au point de vue obstétrical, cette localisation et ses tendances envahissantes ont une très grosse importance.

La lésion recto-vaginale mord généralement sur le col qu’elle peut déformer, envahir, ulcérer. Au moment de l'accouchement, elle détermine alors des complications graves, en empêchant la dilatation ou même en amorçant des déchirures au passage de la tête foetale. L’observation I, de von FRANQUÉ, donne un intéressant exemple de cet ordre de complications :

Femme de 36 ans, II. pare. Actuellement, la malade se plaint de douleurs abdominales. Au niveau de la lèvre postérieure, siègent de petits nodules. Epaississement très douloureux à la pression du dôme vaginal postérieur. A l'examen rectal on perçoit un nodule du volume d’une noisette, siégeant entre le rectum et la cloison vaginale postérieure. Erosion vaginale peu importante. L’examen sous-anesthésie montre que l’utérus a son volume augmenté

HN |: ess

par un petit noyau myomateux. Biopsie du nodule vaginal, curettage du corps utérin et du col. L’examen microscopique ne révèle rien d’anormal au niveau de l’utérus et du col. Le vagin présente du tissu conjonctif en formations glandulaires dont les lumières sont tapissées d’épithélium cylindrique haut. On pose le diagnostic d’adénofibrose, autrement dit d’endométriose externe recto-vaginale. Le curettage amène une certaine amélioration. Le noyau adénofibreux a plutôt diminué de volume. Survient une grossesse. La malade est vue au 4° mois. Les noyaux ont encore diminué. L'accouchement est difficile et réclame l’application des forceps. L’enfant est vivant.

L'examen du col tout de suite après la délivrance révèle.

la présence d’une grande déchirure s’étendant jusqu’au dôme vaginal à gauche, une autre plus petite à droite. Sutures. Suites bonnes.

L'observation de GnRiFrirH, bien qu’incomplète puisqu'elle n’est pas poursuivie jusqu’à l'accouchement, est cependant un nouvel exemple d’une endométriose rectovaginale évoluant pendant une grossesse :

Une femme de 37 ans, mariée depuis 15 ans, est venue consulter pour un écoulement sanglant persistant depuis cinq ans, qui à eu tendance dernièrement à augmentér et à devenir fétide. Huit mois avant le premier examen par G., une petite masse a été perçue dans la fosse iliaque droite. Actuellement la tumeur a augmenté de volume et paraît s'étendre jusque dans le côté gauche. L’abdomen est distendu par une masse qu’on pense être un fibromyome. Le col est mou, fixé par une masse mal définie siégeant entre

le col et le rectum. La paroi vaginale postérieure est en-.

vahie par la tumeur, elle est molle et spongieuse. L’examen au speculum montre la présence d’hémorragies. Une biopsie révèle qu’il s’agit d’une adénomyÿose avec réaction déciduale typique. 1 La tumeur abdominale est l’utérus gravide, très distendu

par un liquide amniotique abondant: il existe en outre:

un fibrome de la paroi antérieure utérine. On surveille la malade pour intervenir au moment de l’accouchement. La tumeur recto-vaginale augmente de volume, comprime le rectum et s’étend du côté droit jusqu’à l'articulation sacroiliaque. Par un traitement radiumthérapique, on obtient une diminution et un ramollissement de la tumeur faisant espérer une délivrance spontanée.

Si la lésion siège plus bas, elle peut faire obstacle à l'accouchement en se présentant comme une tumeur praevia, ou en gênant l'ampliation vaginale. Telle est l'observation de LOCHRANE :

Chez une primipare de 42 ans, L. a recours à une césarienne suivie d’hystérectomie, devant une présentation du siège et l’étroitesse des parties molles maternelles. Cette mesure a été justifiée par la présence d’une tumeur volumineuse et de siège praevia.

L'examen microscopique de la tumeur, dont le volume était celui d’une balle de tennis, a montré qu'il s'agissait d’une endométriose avec réaction déciduale typique.

Chez la malade de BATIZFALVY, le cas fut plus complexe :

Une jeune fille présente une tumeur saillant dans le dôme vaginal, faisant penser à un carcinome du rectum. Une biopsie et un examen histologique montrent qu’il s’agit de masses tissulaires du volume d’un haricot, dont les plus grosses sont recouvertes d’un épithélium pluristratifié. Il s’agit d’une endométriose typique à point de départ vraisemblablement recto-vaginal. Malgré une hémorragie im- - portante, la malade refuse l'opération radicale. On institue donc un traitement radiumthérapique non stérilisant. Une nouvelle biopsie montre que les formations glandulaires

endométriales ont disparu. La tumeur a le volume d’un , œuf de poule. L’état général s’est notablement amélioré.

La malade se marie, et se fait examiner à nouveau au début d’une grossesse. Des examens répétés montrent l’accroissement progressif de l’endométriose. Cinq semaines avant terme, écoulement du liquide amniotique. La tumeur, qui a le volume d’un œuf d’oie, et qui est gonflée et dure, empêche la tête fœtale de s'engager. Une hémorragie menaçante décide à intervenir. Césarienne et hystérectomie. Après évacuation de l’enfant et du placenta, on trouve, au

niveau de la paroi utérine postérieure, sur une région de

la dimension d’une soucoupe, un épaississement en plaque, irrégulier, avec des formations papillaires de couleur rouge “pâle, de consistance veloutée. De cette région partent des adhérences fibreuses atteignant la paroi antérieure du rectum. La tumeur de la cloison recto-vaginale a le volume d’un œuf d’oie, elle est bien délimitée au-dessous du col, son pôle inférieur atteint la base du Douglas et adhère si profondément à la paroi rectale qu’on ne pourrait la décoller sans léser considérablement l'intestin. Elle est donc laissée in situ. Hystérectomie devant le danger d'infection par rupture précoce du sac amniotique. L’enfant est bien vivant, le post-partum est normal. Par la suite, la tumeur s'est progressivement contractée; actuellement elle est du volume d’une noix, et indolore.

Ainsi cette observation très complète permet de suivre le développement d’une endométriose au cours de la gestation, les accidents qu’elle a déterminés, sous forme de tumeur praevia s’opposant à l’accouchement, enfin son involution dans le post-partum.

De même localisation, l’endométriose dont était porteuse la malade dont PorTEs, FRANÇOIS et VARANGOT

nous rapportent le cas, la tumeur praevia avait également commandé une césarienne :

Une femme de 32 ans est hospitalisée à la clinique Baudelocque, service du Pr Couvelaire; elle ne présentait dans ses antécédents aucune particularité digne d’être notée, si ce n’est un avortement spontané de deux mois et demi survenu huit ans auparavant; elle se trouve actuellement au septième mois de sa deuxième gestation, parfaitement normale par ailleurs, lorsqu’au hasard d’un toucher vaginal, la sage-femme qui l’examinait ramena du sang. Cette constatation insolite justifia un supplément d’investigations et l’hospitalisation de la malade à la clinique Baudelocque. L'examen au speculum révèle la présence d’une tumeur ulcérée dans le cul-de-sac latéral droit du vagin. Présentant le volume approximatif d’une grosse noix, allongée d’avant en arrière et s'étendant vers la vulve, cette tuméfaction était recouverte d’un enduit sanieux et saignait au moindre contact. Une biopsie fut faite incontinent et la réponse de l’histologiste fut : épithélioma spino-cellulaire du vagin.

Devant ce redoutable verdict, cette femme fut adressée au Dr Lacassagne qui examina et la malade et les préparations. L'aspect histologique particulier de cette tumeur le conduisit à préconiser l’abstention de toute thépeutique active sur cette néoplasie avant que la gestation ne fut terminée et à demander une nouvelle biopsie à pratiquer dans le post-partum. Au huitième mois, l'enfant est extrait par césarienne suivie d’hystérectomie supravaginale (opérateur : Portes, aide : François). L'intervention avait comporté comme premier temps la ligature des hypogastriques, faits avec le plan concerté d’extirper secondairement le vagin par voie basse; s’il était prouvé que l'affection fut maligne. Quatre jours après cette intervention, une nouvelle biopsie fut pratiquée qui montra alors (D' Lacassagne) une endométriose typique du vagin et rendit inutile la colpectomie prévue.

Les suites opératoires furent compliquées par une phlébite du membre inférieur droit. La malade sortit guérie trois mois après l'intervention. À ce moment, l'examen montrait la présence dans le cul-de-sac latéral droit d’une lésion cicatricielle ayant la forme d’un sillon descendant vers la vulve. La pression était indolore et ne déterminait aucun suintement. Au speculum, la paroi vaginale était à ce niveau complètement normale quant à son aspect et