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Un autre cas analogue est décrit dans l’observation princeps d’Amos (1905), que nous avons déjà eu l’occasion de signaler : F

Chez une femme hystérectomisée au cinquième mois de la grossesse, Amos a excisé une tumeur de la paroi abdominale constituée par de grosses cellules riches en plasma, avec des noyaux pauvres en chromatine. Au premier coup d'œil, ces cellules paraissent être de nature déciduale. La malade a signalé que la tumeur était primitivement une petite formation rappelant une verrue, sans tendance au développement, mais qui avait commencé à proliférer au début de la grossesse. L'examen histologique a permis de conclure à la transformation déciduale d’une tumeur conjonctive préexistante au niveau d’une cicatrice de la paroi abdominale.

Ce cas concerne donc une tumeur développée sur une cicatrice dont nous ne connaissons pas la provenance. L'intérêt de cette observation est la transformation, à l’occasion de la grossesse, d’une tumeur d’aspect conjonctif. S’agissait-il d’une endométriose en sommeil, ayant subi les transformations gravidiques, ou d’une tumeur fibreuse sur laquelle, au cours de la gravidité, une implantation endométriale s’était développée ?

Ces lésions, pendant la grossesse ou l’accouchement, ne comportent en général aucune gravité; tout au plus peuvent-elles être une cause de gêne ou de phénomènes douloureux à l’extension de la paroi abdominale, et un léger obstacle mécanique au moment des contractions utérines, si elles sont adhérentes au myomètre.

La seconde éventualité, avons-nous dit, était le développement d’endométrioses sur des cicatrices de laparotomie effectuée au cours de la gestation. Les endomé-

trioses qui rentrent dans cette catégorie sont extrêmement fréquentes. Nous savons déjà quelle place tient dans Pétiologie de ces hétéropies la nature de l’opération antérieure, et les notions qui en résultent sont susceptibles de réveiller, dans la discussion pathogénique des endométrioses, les arguments qui opposent la théorie de la continuité à la théorie de la métastase.

Les travaux de BazicLat, en 1931, nous ont déjà appris que les interventions avec ouverture utérine étaient, après les pexies utérines, les plus fréquemment observées dans l’étiologie des endométrioses cicatricielles. La statistique de Hargrrz, en 1934, nous montre avec plus de précision que sur 193 cas :

la césarienne à terme est responsable de 14 cas;

la césarienne sans précision de durée de grossesse, 9 cas;

la césarienne précoce au cours de la grosse (hystérotomie et évacuation), 28 cas,

alors que les laparotomies avec ouverture d’utérus non gravide, n’avaient pu être mises en cause de 14 fois. L'opération césarienne arriverait donc en second lieu, avec 51 cas, dans la responsabilité des endométrioses des cicatrices, après les pexies utérines (81 cas). La césarienne précoce, surtout, paraît être une intervention favorisante. HASELHORST a publié 5 observations d’endométriose hétéropique développée au niveau de cicatrices de césarienne. Son cas XVIII paraît particulièrement typique :

Femme de 37 ans ayant subi 18 ans auparavant une césarienne abdominale, avec excision des deux trompes et

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d’un polype cervical. Des douleurs croissantes commandent actuellement une nouvelle intervention. Une tumeur fibreuse sous-cicatricielle s’étend à tous les plans abdominaux et ‘adhère à l’utérus. Excision de la tumeur et du fond utérin. L'examen histologique confirme qu’il s’agit d’une endométriose diffuse caractérisée.

Le cas X de cet auteur est plus complexe, puisqu'il y a eu ventro-fixation concomittante :

Femme de 26 ans, ayant subi trois ans auparavant une césarienne abdominale pour interruption thérapeutique d’une grossesse de quatre mois (tuberculose pulmonaire). Excision des deux trompes pour stérilisation, ventro-fixation utérine. Trois ans plus tard une nouvelle laparatomie est pratiquée pour douleurs et gonflement de la cicatrice abdominale. Excision de la tumeur abdominale et de la paroi utérine correspondante. Les coupes histologiques montrent qu’il s’agit nettement d’une endométriose diffuse de la paroi utérine, s'étendant le long des fibres, et même en dehors d’elles, à la paroi abdominale.

La césarienne ne peut donc être ici uniquement incriminée.

L'observation I de HEANEY met davantage en lumière le rôle que peut jouer une césarienne dans la pathogénie des endométrioses cicatricielles :

Une IlIpare de 32 ans a eu deux grossesses normales. L'auteur effectue une césarienne haute classique. Post-partum normal. Un an plus tard, il existe une masse douloureuse au niveau de l’extrêmité inférieure de l’incision abdominale. Cette tumeur, douloureuse à la pression et au moment des règles, est considérée comme une petite hernie.

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Une intervention d’urgence est décidée trois ans après la césarienne. La tumeur, du volume d’une noisette, saille sous la peau; elle a un aspect bleuâtre, comme infecté. L'intervention découvre une masse de 2 cm. 5 de diamètre, fixée au faisceau du muscle droit à sa face antérieure, mais ne s'étendant pas au péritoine. La tumeur excisée est très dure, hémorragique. Diagnostic histologique : adénome contenant du tissu endométrial. Guérison.

3° Apparition post-partum d’endométrioses sur des cicatrices de plaies faites au moment et à l’occasion de l'accouchement. Ces formations apparaissent en général plus ou moins tardivement sur des cicatrices de déchirure périnéale ou d’épisiotomie, très fréquemment après des applications de forceps. Elles sont relativement rares, étant donnée la fréquence des plaies périnéales qui se font au moment de l’accouchement. Il en existe cependant quelques observations :

Palmer (Londres) donnait en 1925 l’observation d’une

femme de 41 ans, deux enfants. Lors du premier accouche-

ment, seize ans auparavant, déchirure périnéale suturée immédiatement. Douze ans plus tard, hystérectomie subtotale pour métrorragies très abondantes. Trois ans plus tard, la malade se plaint de douleurs dorsales, d’hémorra-

gies à la défécation, d'écoulement vaginal, de prurit et ma-

laise dans la région périnéale. L'examen montre la présence d’un petit kyste au niveau du périnée. Durant cet examen, une petite tache de sang apparaît à la peau, provenant d’une fistule. Sous la peau on sent un petit nodule de 1 cm. 5 environ, qui fut excisé par la suite. L’examen anatomo-pathologique montre un aspect de muqueuse utérine.

Dans l'observation de NEUWEILER, parue en Suisse en 1926, la tumeur atteignait la grosseur d’un œuf de poule. Thérèse PRAGER, à Vienne, en 1932, rapporte le cas d’une

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femme de 29 ans qui, un an après une application de forceps, est trouvée porteuse d’une tumeur fistulisée de la grosseur d’un œuf de poule. MALIPHANT décrit, en 1935, le cas d’une femme de 28 ans qui présente, deux ans et demi après une colpopérinéorraphie, une tumeur siégeant entre le vagin et l’anus.

Le cas rapporté par l'Allemand MicHozrrz, en 1953, appartient à cette même catégorie :

Une femme de 28 ans, ayant eu 14 mois auparavant un gros enfant extrait au forceps avec épisiotomie suturée aussitôt, présenta quelques semaines plus tard un nodule de la grosseur d’une lentille, douloureuse, de coloration bleu noir. Il s'agissait d’une endométriose. |

Rapprochons de cette série les deux cas suivants :

Cas de Weiss et Fobe (1935) : une femme a eu trois grossesses avec accouchements normaux, le premier il y a 11 ans avec présentation du siège qui entraîne une déchirure partielle du périnée, aussitôt suturée. Neuf ans plus tard, elle présente une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, bleuâtre et douloureuse au moment des règles, siégeant à un travers de doigt à gauche de l’anus; cette tumeur présente à son centre un petit pertuis, vestige d’une fistule cicatrisée avec laquelle coexistait une tumeur de la fosse ischio-rectale. Il s'agissait d’une endométriose avec réaction inflammatoire.

Cas de Weiss et Synephias. Il s’agissait d’une femme de 36 ans ayant eu, à l’occasion d’un accouchement au forceps, une déchirure du périnée allant du vagin à l’anus; suture immédiate. La malade se plaint d’une gêne à la cicatrice pendant un an. Quatre ans plus tard, apparition d’un

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noyau dur occupant la fosse ischio-rectale, de coloration rouge, douloureux, présentant une fistule donnant issue à du pus séro-sanguinolent. Il s’agissait d’une endométriose typique de la région périnéale.

Ces endométrioses se présentent donc sous forme d’une tumeur de grosseur variable, apparaissant plus ou moins tardivement après l’accouchement, tumeur douloureuse, généralement bleue ou brunâtre, et presque toujours fistulisée. Ces lésions s’accompagnent souvent de phénomènes généraux et de dépression, qui ont pu faire décrire, chez les malades qui en sont atteintes, une sorte de neurasthénie génitale.

Le traitement par les rayons X et le radium est généralement insuffisant. Le traitement chirurgical reste le seul actif. À

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