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C’est dans leurs rapports avec cette branche médicochirurgicale que nous étudierons ici les endométrioses. Nous essaierons d’en préciser l’évolution pendant deux phases importantes de la vie sexuelle féminine : la ges- tation et l’accouchement. Nous verrons que la grossesse influe d’une manière extrêmement intéressante sur le développement de ces lésions, qui subissent à ce moment des transformations dues à l’action sur l’endomètre ectopique, des hormones œstrogènes et lutéiniques placentaires. Ces remaniements, imposés par la grossesse au processus morbide, peuvent donner lieu à des complications importantes, souvent inattendues, parfois très graves, survenant tant pendant la grossesse qu’au moment de l’accouchement. Leur méconnaissance peut entraîner des erreurs de diagnostic qu’il serait capital de pouvoir éviter, bien qu’il paraisse parfois très difficile de le faire.

Nous nous attacherons en premier lieu à établir l’étiologie des endométrioses; puis nous discuterons les théories pathogéniques qui ont été proposées; l’étude de - l’'histologie, de la symptomatologie et de l’évolution de ces lésions, nous conduira à montrer l'intérêt de leur recherche méthodique au cours de la grossesse, et de leur dépistage précoce, afin que soient limités ou, si possible, évités au moment de l’accouchement des accidents qui sembleraient mystérieux si on ne savait les rattacher à leur véritable cause.

ETUDE ETIOLOGIQUE

Le temps n’est plus où l’'endométriose était considérée comme une rareté anatomique, qu’elle soit discrète, « trompeuse et estompée », ou, au contraire, d’une évolution plus bruyante pouvant en imposer pour une tumeur maligne, dont seul l’examen histologique la différencie; on s'accorde actuellement à la considérer comme une affection presque banale. Les auteurs américains, suédois, allemands, la considèrent comme une lésion commune. DE SNoo, d’Utrecht, émet même l’opinion que « les formations endométriales se produisent à peu près chez toutes les femmes. On les décèle plus facilement pendant la grossesse, sous forme de nodules déciduaux. En général, ces formations n’occasionnent aucun trouble, et il est relativement rare qu’elles manifestent leur présence par des signes cliniques ». |

Si ces foyers évoluent, en effet, souvent sans grand éclat, nous verrons plus loin qu’il n’en est pas toujours ainsi.

Ce sont surtout les travaux de JOssELIN DE JONG et de DE Snoo qui ont montré l’extrême fréquence de l’endométriose histologique, principalement au cours de la grossesse.

Toutefois, rappelons l’observation de REINHARDT, pour qui des hyperplasies déciduales peuvent être observées en dehors de la gestation, dans certains cas de persistance du corps jaune, dans la phase prémenstruelle ou post-abortive de la muqueuse utérine. Cet auteur a constaté chez une femme de 25 ans, non enceinte, une hyperplasie diffuse polypeuse de l’endomètre. L’hystérectomie effectuée pour leucorrhée profuse et douloureuse a permis d'établir que, sous l’influence de l’hormone lutéinique, la muqueuse 'utérine très épaissie avait pris l’aspect d’une « couche déciduale menstruelle ». Ces lésions, connues depuis longtemps, étaient désignées sous le nom de formations déciduales ectopiques, ou encore de noyaux déciduaux. GEIPEL a également insisté sur leur importance.

Des travaux de ces différents auteurs il apparaît que si ces endométrioses n’ont pas toujours été appréciables par des signes cliniques, elles ont été beaucoup plus fréquemment des trouvailles lors d'examens histologiques approfondis de pièces opératoires, et que leur rareté relative ne serait due, en somme, qu’à leur évolution très souvent silencieuse, et aussi à ce que, ne les ayant pas présentes à l’esprit, le clinicien n’en a pas too posé le diagnostic.

Si l’endométriose paraît loin d’être exceptionnelle, d’une manière générale elle complique rarement la grossesse, et cela pour deux raisons :

a) L'âge d'élection des phénomènes d’endométriose se situe entre 40 et 50 ans, âge où les grossesses sont normalément peu fréquentes.

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Toutefois, des statistiques comme celles de PoLANo, de F. ALLEN, de CouxsELLER, montrent qu’il n’est pas exceptionnel de rencontrer des cas d’endométriose chez des femmes enceintes âgées de 20 à 40 ans; tout à fait exceptionnelle avant 20 ans, le maximum de leur apparition est proche de la ménopause, c’est-à-dire la cinquantaine. |

En somme, on pourrait dire que de 20 à 50 ans, le maximum de fréquence d'apparition de l’endométriose est en raison inverse de la fréquence des grossesses; mais il est, entre ces deux âges extrêmes, une période intermédiaire de 30 à 45 ans où la coïncidence de la gravidité et des phénomènes d’endométriose peut être relativement fréquente.

b) Indépendamment des circonstances liées à leur âge, les femmes qui présentent de l’endométriose sont généralement stériles, sans d’ailleurs que les causes de cette stérilité aient pu être exactement définies.

Des statistiques importantes constatent ces faits. C’est ainsi que DouGaL a noté que, parmi un certain nombre de femmes atteintes d’endomeétriose, 40 % étaient stériles: 32 % n’avaient pas présenté de grossesse depuis au moins 10 ans; 23 % n’avaient pas été enceintes depuis au moins 5 ans.

TURUNEN constate que sur 140 femmes atteintes d’endométriose et dont 70 % étaient mariées, 90 % étaient stériles. Kunz constate 37,6 % de stérilités sur 48 cas d’endométriose ovarienne. Hizz donne le chiffre de 30 %, Keexe et KimBourG de 40 %, COUNSELLER de 42 %. Seuls FRANKL et von SCHUMANN contestent la fréquence de la