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classification adoptée pour les cancers du col : catégories n°%S I, II, III, IV.

Catégorie n° [. — Le trigone est normal, la musculature interméatique est plus ou moins conservée : c’est l'aspect que l’on observe habituellement lorsque l’épithélioma est encore limité au canal cervical.

Catégorie n° II. — La lésion fondamentale est le mamelonnement du trigone, dont la muqueuse congestive ou non est soulevée par plusieurs monticules séparés par des valonnements très peu accusés.

La muqueuse est souvent lisse avec, parfois, quelques plages de cystite ; elle n’est que repoussée par les avancées encore lointaines du cancer. La vascularisation vésicale n’en est pas gênée. Le cancer est encore dans sa sphère utérine. Lorsque le cancer s’est extériorisé sous forme d’un bourgeonnement particulièrement important, ces différents aspects peuvent être modifiés par un vaste bombement du trigone, qui ne tardera d’ailleurs pas à régresser dès que la curiethérapie vaginale aura fait fondre les bourgeons épithéliomateux.

Catégorie IL. — Le mamelonnement s’est accusé, non pas tant en hauteur, ce n’est pas là la notion importante, mais en profondeur ; c’est-à-dire que chaque mamelonnement est séparé par un sillon profond.

Ce sillon rempli d'ombre et que la lumière du cystoscope cherche à éclairer est pathognomonique

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de la réaction de la musculeuse vésicale. La sphère vésicale est envahie par le cancer.

D'ailleurs, la muqueuse peut être lisse ou bien présenter, çà et là, quelques plages de cystite granuleuse, quelques vésicules d’œdème témoignant de la gêne circulatoire, d’ailleurs transitoire. L'important n’est pas là, mais dans la constatation des sillons. Ces sillons ou plis ont d’ailleurs été décrits par Gouverneur. Ils se situent dans toutes les directions (comme les tractus fibreux de la loge vésicale et les fibres de la musculeuse).

Catégorie n° IV. — Le mamelonnement s’est accusé véritable moutonnement de la barre du trigone sur lequel bute le bec du cystoscope. Des sillons profonds séparent chaque mamelon. Le creux du sillon est congestif, creusé ou non en son centre d’une ulcération saignante ; au moindre contact du cystoscope, le bourgeon saigne : tel est l’aspect du cancer effleurant la muqueuse.

En résumé, voici les quatre aspects, sous la muqueuse, au niveau du trigone, qui jalonnent la marche progressive du cancer :

I) Trigone intact. ; IT) Mamelonnement sans sillon. ; III) Mamelonnement avec sillon. ; IV) Mamelonnement avec sillon et bourgeon ou ulcération cancéreuse.

b) Aspect de la muqueuse. — Les réactions de la muqueuse devant l’envahissement mécanique du

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cancer sont multiples, qu’il s’agisse de phénomènes inflammatoires (métrite, périmétrite, phlébite des ligaments larges), ou de phénomènes mécaniques (compression vasculaire). Ces réactions sont variées, transitoires évoluant par brusques poussées, et souvent assez bénignes.

Tantôt il s’agit d’une cystite banale, congestive, simple chevelu vasculaire limité au trigone ; tel est fréquemment la réaction qui accompagne les vessies de la catégorie n° 1.

Tantôt la cystite prend une forme granuleuse sale.

ei, c’est une plage ecchymotique autour de laquelle rampent de gros vaisseaux duilatés. Là, c’est une bulle, d’æœdème ou un semis de vésicules d’œdème qui saillent d’une muqueuse boursoufflée.

Enfin, on peut voir la muqueuse présenter des réactions «en massue, en grappe, en forme de « ficus », chaque fleur coiffée d’une bulle d’œdème » (Aman-Jean).

Ces réactions de la muqueuse, aussi tumultueuses qu’elles soient, ne sont pas néoplasiques, car : elles ne saignent pas au toucher du cystoscope ; elles sont analogues à celles qui peuvent apparaître après radiothérapie; on ne les retrouve plus à l’autopsie, alors que l’ulcération cancéreuse n’a pas disparu.

Bien entendu, ces dernières réactions correspondent, en général, à une pénétration avancée du cancer vers la muqueuse (catégories III et IV). Mais il ne faut pas se méprendre et poser un dia-

gnostic d’envahissement cancéreux sur ces images par trop impressionnantes ; la vérité est plus discrète, cachée qu’elle est par la muqueuse. C’est en ce point que réside la véritable difficulté dans l’interprétation d’une cystoscopie.

2° Examen des méats

Dans l’examen des méats, au contraire celui de la muqueuse et de la sous-muqueuse, nulle interprétation : ici, tout est concret et d’une rigueur presque géométrique.

Il faut étudier :

19 Leur situation dans la vessie ; 29 Leur forme, leur fonctionnement.

[. Situation des méats. — Normalement, les méats sont situés bien à cheval de part et d’autre d’une verticale médiane. La distance qui les sépare est, en moyenne de trois centimètres, celle qui les sépare du méat uréthral est un peu plus grande : le trigone est ainsi un triangle isocèle. On les trouve à l’extrémité externe de la saillie musculaire transversale du trigone et sur le méridien de la bulle d'air du sommet du dôme. Comme il est d’usage de s’exprimer, ils sont à 4 h. 30 à 7 h. 30.

Dans le cas de cancer, il se fait, autour du col utérin, tout un travail de congestion vasculaire et lymphatique, de perméation ou de propagation néoplasique qui constitue, dans cette atmosphère celluleuse, une véritable «zone de bagarre » (Aman-

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Jéan). Dans cette zone, sur environ sept centimètres, l’uretère va être repoussé, attiré, coincé, entraînant, dans ses mouvements, son insertion méatique.

C’est ce que le cystoscope va contrôler, à savoir que toujours il y a virage du trigone vers la gauche, par traction de l’uretère gauche, étirement de l'uretère droit. La concavité interne de l’uretère gauche est augmentée, celui-ci s’écarte du col utérin et se rapproche de la paroi pelvienne. L’uretère droit apparaît, au contraire, moins concave en dedans, parfois rectiligne, voire même concave en dehors. Ces lésions sont parfaitement visibles par radiographie après injection intra-veineuse d’urosélectan.

À cette poussée en dehors et en haut de l’uretère gauche, va correspondre, dans la vessie, une torsion, vers la gauche, du plancher vésical, c’est-à-dire un virage à gauche du trigone, une ascension du méat gauche, une descente du méat droit.

Au cystoscope, en effet, les méats ne seront plus «bien à cheval». Le méat gauche se déplacera de 4 h. 30 à 3 heures et la distance inter-méatique étant à peu près intangible, le méat droit se déplacera de 7 h. 30 à 6 heures. Ce degré de virage à gauche des méats est, pour nous, le reflet du degré d’envahissement qui se passe au niveau des parties latérales du col utérin et de la base du ligament large.

Ce fait d’observation — rapport de cause à effet — est vérifié de quatre manières :

a) Il y a généralement concordance entre les degrés de virage à gauche et les quatre catégories d’envahissement néoplasique révélées par le toucher vaginal ;

b) Ce virage à gauche des méats diminue, dans le cas «d'évolution arrêtée » ;

c) Disparaît dans le cas de guérison définitive ;

d) Reparaît dans le cas de récidive.

Comment expliquer cette constance du virage à gauche de la vessie, dans le cas de cancer du col ? Que ce soit l’utérus qui, en pivotant, entraîne la vessie, ou que ce soit une traction sur l’uretère gauche, il n’en est pas moins vrai que, dans ce mécanisme mystérieux, il faille invoquer une explication anatomique, hée à l’anatomie de l'utérus et de ses annexes.

En effet, après hystérectonie totale ou subtotale, le cancer ne s’accompagne jamais de virage du trigone vésical. à

Si nous reprenons, pour schématiser, les quatre catégories décelées par le toucher vaginal, nous constaterons les quatre variétés suivantes de situation des méats :

Catégorie n° I. — Situation normale.

Catégorie n° II. — Virage à gauche : 4 heures- 7 heures.

Catégorie n° III. — Virage à gauche : 3 h. 30-

Catégorie n° IV. — Virage à gauche : 3 heures- 6 heures.

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Bien entendu, tout cela est schématique. Il nous est arrivé de trouver peu de virage dans un cancer de la catégorie n° III et inversement, un virage accentué dans un cancer de la catégorie n° I ou TL.

IT. Forme et fonctionnement des méats. — L'étude de la forme des méats est à peu près celle de leur fonctionnement : c’est dire son importance. Le rein fonctionne-t-1l normalement, est-il en hyperfonctionnement ? Ÿ a-t-il gêne au niveau de l’uretère ? Y a-t-1l sténose ? Le cystoscope peut répondre à ces questions ; réponse vérifiée par l'épreuve du bleu de méthylène et de l’uro-sélectan. Schématiquement, quatre cas se présentent.

19 Le méat est normal, c’est-à-dire que, à l’extrémité du sillon uretéro-uréthral, 1l ressemble à l’orifice d’une sonde en gomme. L’éjaculation est normale.

20 Le méat est vulviforme. Il est allongé, en forme de fente, bordé de deux saillies en bourrelets. Très vasculaire, 1l est le siège d’une cystite périméatique. Il est en hyperfonctionnement (c’est généralement le cas du méat droit dans la catégorie déclarée n° T[T au toucher vaginal avec traction de l’'uretère gauche) ;

30 Le méat est punctiforme.

Sur une plage de muqueuse, tantôt lisse, tantôt œdémateuse, rarement congestive, parfois au sommet d’une saillie de la muqueuse, on distingue un orifice arrondi, punctiforme.

Quelques contractions du méat, aboutissant ou

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non à de rares éjaculations, manifestent une gêne de l’uretère.

Méat immobile, sans contractions, ni éjaculation, révèlent une sténose de l’uretère. (A contrôler par l'épreuve du bleu de méthylène.)

Bien entendu, ici comme plus haut, la muqueuse par ses réactions œdémateuses, peut masquer l’aspect du méat. Mais il est rare qu’elle masque les deux à la fois. Il est d’ailleurs toujours possible d’étudier l’éjaculation sans voir les méats.

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