TROISIÈME CAS

Le cas le plus difficile à envisager au point de vue thérapeutique est celui de ces luxations postérieures généralement hautes où la tête est complètement dépourvue d'appui ; dans ce cadre, entrent toutes les luxations bilatérales négligées, et celles que le chirurgien, les ayant vues trop tard, n’a pas voulu réduire, supputant le risque d’une double ankylose consécutive. C’est la catégorie des plus grands infirmes.

1° S'il s'agissait de luxations unilatérales ou bilatérales jeunes avec un raccourcissement n’excédant pas 5 à 7 cm., on pourrait tenter tout d’abord, par manœuvres externes, d'amener la tête fémorale dans la partie antérieure de la fosseiliaque au-dessus et en avant du cotyle, au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure, pour la stabiliser à ce niveau au moyen d’une butée osseuse.

C’est une transposition, que l’on réalise par abduction et hyper-extension forcées avec rupture des adducteurs, après quoi, le membre est porté et immobilisé dans la première position de Lorenz, puis l’on procède à la confection de la butée absolument comme dans le cas précédent, suivie d’un appareillage identique (c’est dans un tel cas qu’il convient de particulièrement bien appuyer par en arrière la tête au moyen du greffon arciforme).

Mais il faut savoir la fréquente impossibilité de cette transposition du fait de la rétraction musculaire : il faut savoir aussi ses dangers et redouter une décapitation du fémur ou bien une paralysie du sciatique au moment où la tête abaissée au maximum par l’abduction forcée risque, en se portant de bas en haut et d’arrière en avant, à la face profonde de la fesse, de contusionner le nerf contre le rebord osseux de l’échancrure sciatique placée sur son chemin. Enfin, la tête transposée en avant a une tendance marquée à se reluxer en arrière, cette échappée créant un nouveau danger pour le sciatique.

Aussi, dans les formes graves que constituent les luxations postérieures âgées avec grand raccourcissement, le Professeur Ombrédanne conseille de renoncer systématiquement à la transposition.

2° La tête fémorale restant postérieure, l’opérateur devrait donc, semble-t-il, aller la découvrir par la voie antérieure puis s’efforcer, à ciel ouvert, de l’entraîner le plus possible en bas et en avant, et se contenter de la stabiliser là, en un point où l’os iliaque n’a plus autant de minceur qu’à la partie moyenne, au moyen d’une butée. Cette intervention a été pratiquée par le Professeur Ombrédanne, elle a abouti à un insuccès partiel dont l’étude critique nous a amenés à des conclusions qui ont décidé de la technique à suivre dans ces luxations postérieures.

Nous allons exposer immédiatement cette observation d'intérêt considérable et nous décrirons à sa suite l’opération nouvelle que nous proposons en pareil cas

Le

OBSERVATION

Marguerite L.., âgée de 12 ans, est amenée à l’hôpital des Enfants-Malades, au début de mars 1926, pour une boiterie importante du membre droit, une fatigue rapide à la marche qui ne peut être supportée qu’une demi-heure au maximum, et des douleurs dans la hanche droite, toujours nocturnes, réveillant souvent l'enfant.

Les examens cliniques et radiographiques montrent que l’enfant présente une luxation haute postérieure de la hanche droite coexistant avec une luxation de dla tête fémorale gauche, qui est en antéversion et en antéposition.

Le 11 mars 1926, on procède à la confection d’une butée ostéoplastique pour stabiliser da tête fémorale droite luxée.

On prélève un greffon tibial sur la jambe du côté opposé;

On mène l’incision antérieure parallèle à la crête iliaque, puis se recourbant et descendant verticalement en avant de la cuisse;

Puis après passage entre tenseur et couturier, dégagement et refoulement en arrière de la masse fessière; on découvre la tête très haute;

On taille du mieux possible, au-dessus d’elle, un volet iliaque par dédoublement de l'aile, que l’on rabat au contact de la capsule et qu’on appuie en avant, en haut et en arrière à l’aide de trois greffons représentant les fragments du greffon tibial;

Après reconstitution de la masse musculaire, et suture cutanée à l’aide d’un surjet de fil de lin, l’immobilisation est réalisée au moyen de l'appareil plâtré à écrou.

Mobilisation au bout de trois semaines; suites normales.

La malade est revue vers le 15 octobre 1926 : les douleurs ont disparu complètement, mais la boiterie est plus marquée et la fatigue plus rapide qu'avant Vopération.

La malade, de nouveau hospitalisée, est examinée le 25 octobre 1926. |

À l’inspection, l’enfant debout :

On note, de face, que les deux membres inférieurs sont en attitude vicieuse, le gauche comme le droit (lon sait, en effet, que la tête fémorale gauche est mal appuyée, elle est luxée en avant et en antéversion) ;

A droite, l’épine iliaque antéro-supérieure et la crête iliaque font une saillie extrêmement nette par suite d’une véritable dépression située au-dessous de la moitié antérieure de la crête iliaque, au-dessous de la partie iliaque de la cicatrice, à l’endroit

que devrait modeler la masse du moyen fessier; le genow droit est légèrement fléchi;

À gauche, ce qui frappe, c'est la forte saïllie a niveau du genou de l'extrémité inférieure du fémur qui surplombe uñ tibia en retrait ; il y à, en plus, un léger valgum du genou.

De profil, on prend une meilleur connaissance de l'attitude vicieuse: :

A idroite, du côté fixé, on note une ensellure très marquée, un certain degré de flexion de la cuisse (20 à 25°), un certain degré de flexion du genou (45°); +

À geuche, du côté de la luxation antérieure, on note l’absenée d’ensellure, l’extension de Ja œuisse et 12 présence àu niveau du point faible du tibia, c’est-à-dire à son tiers supérieur, d’une forte angulation à sinus antérieur qui fait saillir le genou en avant : c'est une variété particulière de genu-recurvatum.

De des, on retrouve les différents éléments de l'attitude vicieuse et l’on peut mieux apprécier le degré du genu-valgum gauche.

Si la station debout est prolongée quelque peu, la fatigüe apparaît et se fait sentir d’abord au niveau du genou gauche; la station sur de seul pied droit est absolument impossible. Pour le pied gauche, le mouvement est seulement esquissé, la perte d’équibr est rapide.

L'étude de la marche, quand om prête attention au côté droit, révèle un élément important : de profil, la malade easse sa hanche droite, mais elle ne présente pas le Trendelenburg typique ; elle la casse postérieurement en projetant le trone non point de côté mais en arrière. Il y a déséquilibre antéro-postérieur. De face et de dos, on voit nettement que cette angulation du tronc sur le bassin est postérieure et qu’il se fait en mêrne temps une torsion selon l’axe vertical qui projette l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche en avant.

A la palpation, l'enfant couchée, on note : du côté droit, l’atrophie du moyen fessier : la main au-dessous de la partie antérieure de la crête iliaque, c’est-à-dire en-dessous de la partie haute de la cicatrice, palpe à nu la fosse iliaque externe; le trochanter est postérieur et peu saïllant. Du côté gauche, le trochanter est très saillant en dehors, la main le palpe et le circonscrit avec facilité, il est également antérieur.

Ménsuration : pour préciser la situation respective des deux trochantetrs, la cuisse étant en extension, l’enfant en décubitus dorsal, nous procédons de la façon suivante : nous abaissons de l’épine iliaque antéro-supérieure une perpendiculaire au plan du lit; nous mesurons la plus courte distantce qui sépare le bord su-

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périeur du trochanter de cette ligne verticale : à droite, elle de de 2 cm.; à gauche, elle est de 5 em. Le point de rencontre de ces deux lignes est à 6 em. en arrière de l’épine iliaque à gauche, à 8 cm. en arrière de l’épine iliaque à droite.

Le trochanter du côté droit est donc en position postérieure et haute.

Recherche des mouvements : à droite, flexion de la cuisse parfaite, s’effectuant en souplesse, dépassant largement l’angle droit; en flexion, le trochanter est à 5 cm. au-dessus de la ligne de NÉ- LATON-ROSER; à gauche, la flexion de la cuisse n’arrive pas à l’angle droit : il s’en faut de 30°; dans la flexion maxima, le trochanter est sur la ligne de NÉLATON-ROSER.

Radiographie : de face, la radiographie montre, à droite, des ombres denses, des greffons surplombant bien en haut et en dehors la tête qui répond à la fosse iliaque externe; à gauche, la tête a quitté le cotyle (la verticale abaissée du bord supérieur du cotyle coupe la partie toute interne de la tête) ; celle-ci est déformée et en antéversion.

Critique. — Ainsi, l'opération qui a fait disparaître les douleurs et donné à l’articulation une mobilité parfaite, a nettement aggravé la fatigue à la marche et la boiterie, a laissé subsister une attitude vicieuse avec ensellure et flexion. |

Faut-il incriminer la voie d’abord antérieure qui a été utilisée, et qui, ayant nécessité la désinsertion du moyen fessier, à eu pour conséquence une atrophie manifeste de ce muscle, entraînant la bascule à la marche?

Faut-il croire que le greffon n’a pas été placé en situation assez postérieure et que la tête s’est à nouveau déplacée en arrière, ce que traduit l'attitude vicieuse ?

Après étude approfondie de cette malade, nous pensons que l'insuffisance du moyen fessier n’est pas en cause pour expliquer l’aggravation de la boiterie; la bascule à la marche est une bascule postérieure et non latérale; nous ne croyons pas que la tête ait un appui

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insuffisant : le « coup de pompe » n’existe pas, et d’ailleurs l’enfant qui, jadis, souffrait, dit bien que sa hanche est devenue absolument indolente.

Pour expliquer l'attitude vicieuse en flexion avec ensellure compensatrice qui, on le sait, est le corollaire de la situation postérieure de la tête dans la fosse iliaque externe, nous ne croyons pas que l’on puisse incriminer un déplacement postérieur secondaire de la tête, justement à cause de l’absence complète de phénomènes douloureux ; une radiographie faite de trois-quarts postérieurs, la malade couchée sur le flanc gauche, quoique de lecture difficile, semble bien préciser, d’ailleurs, que la tête est coiffée en accent circonflexe par les trois greffons respectivement antérieur, supérieur et postérieur par rapport à elle.

Ainsi donc, dans le cas présent, le moyen fessier n’est pas en cause; la butée est bonne et joue le rôle qu’on en attendait. Mais elle est placée en situation érop postérieure et de ce fait, sa création qui a résolu le problème de l’appui n’a pas apporté de remède au déséquilibre antéro-postérieur du corps.

L'on sait que, si l’on considère le corps de profil, normalement son poids doit suivre un axe vertical jalonné par des points situés un peu en avant du moignon de l’épaule, au centre de la deuxième lombaire, au bord antérieur du grand trochanter, et juste en avant de la tibio-tarsienne (c’est-à-dire à l’union des tiers moyen et postérieur du pied) ; cet axe est dans le plan verticotransversal du cotyle.

L’on sait aussi que toute déviation de la tête et de son support cervico-trochantérien, en dehors de cet axe,