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plus marqué qui l’inquiète. Fatigue et boîterie dominantes, de grande gêne tardive, se voient surtout chez les luxés qui travaillent, chez les femmes devenues grasses précocement et dont l’adipose pelvienne vient surcharger la hanche.
À l'examen de ces infirmes, on est frappé non seulement par le raccourcissement, l’adduction et la bascule antérieure du bassin, mais aussi :
— par la façon dont le grand trochanter se hisse à chaque pas et l’on peut soupconner que la tête fémorale glisse dans la fesse en un mouvement qui évoque l’idée d’un « coup de pompe ».
— par l'insuffisance évidente du moyen fessier : dans: la marche, au passage de la verticale, il se fait une bascule considérable, mais en sens inverse, du bassin et des épaules : c’est le signe de TRENDELENBURG « la boîterie des épaules ».
La radiographie montre qu'il s’agit, dans ces cas, d’une luxation libre, en variété postérieure, dans laquelle la tête fémorale est dépourvue de tout appui : « le bassin est suspendu sur la capsule et les ligaments comme. les anciens carrosses sur leurs courroies ». Il s’agit, en général, d'une luxation double; les unilatérales posté-rieures sont rares, comme le fait remarquer Lance, et
- en effet, on peut toujours lire sur l'épreuve que le côté opposé est au moins subluxé, lui aussi insuffisant par conséquent.
Dans ce deuxième type clinique : x
— le vice anatomique : c’est l’absence d'appui osseux conjugué à la position vicieuse des leviers.
— le vice physiologique est complexe : il y a, d’une
part, perte de l'équilibre transversal du corps qui est due à la fois à l’adduction, au raccourcissement anatomique, au « coup de pompe » qui, à chaque appui du membre, exagère ce raccourcissement, et surtout au déplacement des insertions des tracteurs musculaires, et en particulier, des petits et moyens fessiers détendus. Il y a, d'autre part, perte de l'équilibre antéro-postérieur du corps, facteur qui, dans ces luxations postérieures, devra être pris, nous le verrons, en haute considération et qui est dû au déplacement postérieur du levier, souvent tel que les tracteurs fessiers tendent à prendre une direction horizontale. Cette perte de l’équilibre antéro-postérieur a pour corrolaire des attitudes réactionnelles : bascule en avant du bassin avec ensellure compensatrice des lombes, flexion du fémur, flexion du genou qui, à l’âge adulte, tend à remplacer l’ensellure devenue douloureuse alors qu’elle était bien tolérée dans l'enfance.
Ajoutons que le vice physiologique est toujours bilatéral mais inégal, et cette infirmité asymétrique, même quand les lésions sont peu marquées d’un côté, doit être considérée comme plus redoutable qu’une double infirmité importante dont la lésion s’égalise ; elle doit conduire fatalement à l'opération.
Les symptômes pathologiques majeurs sont ici surtout objectifs : ils sont d'ordre mécanique et c'est à la fois la boîterie avec ses éléments variés et la position vicieuse des leviers qui seront responsables de l’impotence fonctionnelle.
II. Tantôt on se trouve en présence de jeunes sujets dont la luxation a été traitée auparavant par les ma-
nœuvres de Lorenz
a) dans certains cas, elle a été, semble-t-il, traitée avec succès ; mais l'enfant a été entrepris trop tard, vers 6 ou 7 ans, et aux environs de sa douzième année, il se met à souffrir d’un côté, il repose mal sur cette hanche; souvent il s'agissait d’une luxation bilatérale ;
b) dans d’autres cas, cependant, l’enfant a été traité jeune mais l’aplasie du cotyle, trop marquée, est restée immuable
Ja luxation s’est comportée comme une luxation incoercible, elle s’est reproduite dans le plâtre,
— ou bien il s’est fait une reluxation brusque dès le : plâtre enlevé, |
— ou enfin, plus tard, se sont installées à la marche, progressivement, des crises douloureuses pseudo-coxalgiques qui, quelquefois, par leur caractère d'intensité et de répétition, sont susceptibles de clouer l’enfant au lit.
Dans cette rechute progressive, la radiographie selon le moment où elle est pratiquée, montre les étapes du déplacement secondaire de la tête
celle-ci d’abord quitte le fond du cotyle,
puis elle est subluxée en regard d’un cotyle trop ‘ fuyant ou éculé ou quelquefois même en regard d’un cotyle complètement oblitéré, |
enfin, elle est luxée plus ou moins haut par rapport au cotyle, tantôt en position antérieure et en antéver-
LÉO TVes sion, tantôt s'appuyant sur un néocotyle intermédiaire prolongeant le vrai cotyle.
Dans ces récidives, c’est toujours un appui mal orienté que l'os iliaque offre au fémur.
c) Les manœuvres de Lorenz dans des cas bien plus rares, ont été même impuissantes à réduire la luxation : la luxation irréductible d'emblée peut être une luxation jeune, mais bien plus souvent, c’est une luxation âgée qui, vue pour la première fois, offrait l'obstacle de sa capsule étranglée en sablier, de ses parties molles rétractées ou même de son cotyle obturé en haut par le talus inférieur d’un néocotyle.
