III. Enfin, on peut se trouver en présence non point

de luxations invétérées, mais de subluxations.

Il s’agit d'adolescents, plus souvent encore d’adultes de 20 à 25 ans qui, à la suite du service militaire ou bien d’une maternité, ont commencé à présenter des crises douloureuses d’abord courtes, espacées, puis subintrantes. Ils ont été ordinairement considérés comme des coxalgiques, d’autant qu’une contracture de défense limite leurs mouvements. Plusieurs ont été condamnés au lit.

Mais la radiographie montre qu’il s’agit d’une subluxation pure. La tête est dans le haut du cotyle et déborde en dehors la verticale abaissée du bord supérieur du cotyle : ou bien d’une coxa valga subluxans : la tête

subluxée est portée par un col soudé à angle si obtus

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avec la diaphyse qu’il tend à se mettre dans le prolongement de cette dernière.

Le diagnostic cependant peut être difñcile chez les malades vus tardivement, quand s’est installée à la longue une arthrite chronique déformante dont les lésions viennent au premier plan et masquent les signes radiographiques de la luxation :

— Un appui cotyloïdien défectueux, une amorce de glissement de la tête fémorale ayant sa traduction dans des tiraillements capsulaires douloureux, telles sont les caractéristiques de ce type clinique dont les lésions réduites au minimum sont éminemment curables.

— Dans la catégorie des subluxations, enfin, on peut faire entrer les cas de ces adultes ou de ces adolescents en proie à des crises douloureuses identiques, mais chez qui la radiographie révèle une déformation de Ja hanche particulière : la tête fémorale n’a pas quitté le fond du cotyle, le cintre sus obturateur n’est pas rompu, mais l'axe du col prolongé, s’écartant de l’axe de la tête, aboutit à la partie haute du cotyle : il s’agit d’une « désaxation » (Lance).

Dans tous ces cas, luxations ou subluxations, dans toutes ces dislocations de la hanche avec douleurs, impotence fonctionnelle, ou grave attitude vicieuse, on a affaire à de vrais infirmes pour lesquels appareillages et manœuvres externes s'avèrent parfaitement inefficaces ou n’aboutissent qu’à l’ankylose après très longue immobilisation plâtrée. Chez eux quel que soit l’âge de la luxation, et chez l'adulte au même titre que chez l'enfant,

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en pratique à partir de 3 ans, l'indication opératoire d'une butée ostéoplastique s'impose, car c’est le plus rationnel des traitements sanglants proposés.

Dans les luxations appuyées, primitives ou récidivées, dans les subluxations, seule la butée peut réaliser pour la tête fémorale un appui bien orienté, un appui horizontal sous lequel elle pourra d’ailleurs retrouver tout son jeu.

Dans le cas de « désaxation », la butée prolonge le cotyle primitif de telle sorte que l’axe du col, l’axe des pressions, puisse venir correspondre au centre de ce cotyle remanié. ,

Les observations publiées et celles qui sont jointes à «<e travail prouvent que l’on obtient alors des améliorations considérables et même de vraies guérisons.

Dans les luxations postérieures libres, nous montrerons qu’en se conformant à une technique nouvelle dont nous posons les règles, on peut par butée fournir à la tête l’appui qui lui manque totalement, un appui solide et définitif en position qui permette la correction de l’adduction-flexion du fémur et de la bascule pelvienne.

Le développement de l’opération comporte non seulement la confection même de la butée, mais encore des manœuvres prémontoires et un appareillage consécutif d’une importance considérable.

Aux cas différents que nous avons envisagés doivent correspondre, après étude clinique et radiographique, des modalités d'exécution particulières ; mais l’opération gardera toujours le caractère d’une intervention simple, réglée, de belle chirurgie : loin de devoir rester dans le domaine de la spécialité, elle mérite de prendre place dans la pratique courante,

Le chirurgien transposant le problème sur le terrain opératoire se trouvera en présence de trois éventualités :

1° La tête est susceptible de réintégrer le cotyle : soit qu’elle n’ait fait qu’amorcer sa luxation (subluxation), soit qu'ayant quitté le cotyle, elle puisse être réduite ( luxation unilatérale jeune en position antérieure ou intermédiaire). ,

2° La tête ne peut pas être réduite et elle a un appui osseux sur un néocotyle intermédiaire ou antérieur.

3° La tête irréductible est dépourvue de tout appui et se trouve en position postérieure : elle est souvent très haute et en général il s’agit d’une luxation double.

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Pour chacun des trois cas, nous allons exposer les façons différentes de procéder :

1° Dans les manœuvres prémonitoires destinées à amener la tête en position qui convienne à son appui et qui facilite la confection de son appui ;

2° Dans l'acte chirurgical proprement dit, qui doit tenir compte de trois éléments :

La position du sujet;

La voie d’abord ;

La confection même de la butée;

3° Dans l’appareillage consécutif fixant le membre opéré en position qui interdise le déplacement réciproque de la butée fraîchement confectionnée et de la tête, et corrige l'attitude vicieuse.