ANATOMIE-PATHOLOGIQUE

Kystes radiculo-dentnires . — Les kystes radiculodentaires se développent lentement, aussi cst-il fréquent d’extirper les petits kystes appendiculaires à l’occasion de l’extraction d’une dent ; ces derniers présentent une description anatomo-pathologique un peu spéciale.

Ils ne sont pas tous de caractère franchement kystique, les uns ayant subi une transformation purulente (circonstance qui peut se rencontrer dans les grands kystes), les autres présentant une cavité comblée de végétations et réduite à une simple fente. Ils se montrent sous la forme d’une petite poche piriforme, atteignant quelquefois la taille d’une noisette, mais, le plus souvent, ne dépassant pas celle d’un pois. Ils sont en rapport avec la dent qui les porte, directement ou par l’intermédiaire d’un pédicule ; dans le premier cas, la paroi kystique s’insère sur la dent sans la recouvrir, et l’extrémité radiculaire est, par conséquent, libre dans l’intérieur de la poche, qui semble se continuer avec le ligament alvéolo-dentaire ; à l’intérieur, la racine est

rugueuse et plus ou moins résorbée. Ces petits kystes radiculo-dentaires ne contiennent que très peu d’un liquide ordinairement séro-purulent.

Cependant les kystes, qui évoluent dans le fond de l’alvéole, continuent à se développer et finissent par se trouver à l’étroit : il se produit alors un processus d'ostéite destructive, aboutissant à la formation d’une loge en rapport avec le volume du kyste. Celui-ci vient faire saillie dans le sillon gingivo-labial, et nous insisterons plus loin sur les différentes façons dont se fait renvahissement kystique, variations tenant au siège de la tumeur. Quoi qu’il en soit, ces kystes, qui, en général, ne dépassent guère le volume d’une grosse noix, peuvent devenir énormes et Dupuytren cite un cas où le kyste avait atteint la grosseur d’une tête d’enfant.

Au maxillaire supérieur, le voisinage du sinus oblige la tumeur à refouler la paroi sinusienne, et dane certains cas même, elle pénètre dans l’antre dTIighmore ; nous aurons l’occasion en étudiant la symptomatologie des kystes de la mâchoire supérieure, de revenir sur ces rapports. Au maxillaire inférieur, le néoplasme écarte les deux tables osseuses ; cependant la table externe résiste moins, et la saillie est plus sensible en dehors.

Les kystes radiculo-dentaires ne sont qu’exceptionnellement multiples ; on ne trouve pas d’observations mentionnant cette particularité. M. H. Hartmann en aurait pourtant observé un cas (Albarran).

La paroi des grands kystes est mince et souple, contrairement à celle des petits kystes appendiculaires ; elle se laisse assez facilement détacher des parties voi-

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sines, mais quelquefois, elle contracte avec la surface osseuse des adhérences intimes, surtout dans la portion alvéolaire.

Quant au contenu, c’est un liquide variable d’aspect; quelquefois clair et filant ou teinté de sang, il est le plus souvent séro-purulent. Il arrive aussi qu’il peut présenter un aspect butyreux, tenant à la présence, révélée par le microscope, de granulations graisseuses et de cellules épithéliales.

La structure des kystes radiculo-dentaires varie peu des petits aux grands kystes. M. Malassez (1) et M. Albarran (2) en ont donné une description, demeurée classique, que nous résumons.

La paroi de la poche, dans les petits kystes appendiculaires, est assez épaisse ; les couches superficielles sont, pour la plupart, formées par des lamelles fibreuses, parallèles à la surface de la tumeur, et se continuant avec le ligament alvéolo-dentaire ; dans les couches plus profondes, se rencontrent en plus grand nombre des éléments cellulaires, et de petites cellules réunies par groupes plus ou moins importants ; les lamelles fibreuses sont ici plus rares et de dimensions très réduites.

La cavité kystique est tapissée par un revêtement épithélial, sauf au niveau de la dent ; ce revêtement, plus mince au niveau des bourgeons de la paroi, a une tendance à combler les intervalles qui les séparent. De ces amas épithéliaux partent quelquefois dans l’épais-

(1) Malassez, Archives de physiologie, V, 1885, p. 321.

(2) Albarran, Rerue de chirurgie , 1888, p. 720.

seul* de la paroi, des prolongements de même nature qui se ramifient, de telle façon que l'ensemble forme de véritables cordons épithéliaux.

Ces derniers sont composés, par endroits, de cellules polyédriques ou allongées, sans rien de caractéristique, ou quelquefois laissant soupçonner de courts filaments d’union. Dans d'autres parties, les cellules qui les composent se séparent les unes des autres, mais sont réunies par des filaments très nets. Au voisinage de la cavité kystique, cette disposition s’exagère, les cellules sont séparées par des intervalles plus vastes, elles affectent une forme étoilée, et s’anastomosent par de longs prolongements. Parfois, on rencontre dans les espaces intercellulaires une plus ou moins grande quantité de globules blancs.

L’épithélium qui tapisse la surface interne de la poche kystique, et se continue avec les enfoncements et les cordons épithéliaux que nous venons de décrire, présente en général plusieurs couches : les plus profondes. sont constituées par des cellules analogues à celles des enfoncements et des cordons ; les plus superficielles, par des cellules plates qui, vues de profil, ont un peu l’aspect de cellules cornées, mais qui, vues de face, présentent, comme les plus profondes, des prolongements anastomotiques ; ce sont des cellules profondes, simplement aplaties. En d’autres points, au niveau des végétations, par exemple, le revêtement épithélial est réduit à une ou plusieurs couches de ces cellules aplaties et d’apparence cornée, mais ayant conservé leurs anastomoses filamenteuses. Quand il n’y a qu une

seule couche de cellules, et que celles-ci sont en outre très aplaties, elles peuvent passer inaperçues, et faire croire à l’absence d’épithélium en ce point.

De même lorsque la cavité est réduite à une simple fente, il est fréquent de constater l’absence d’épithélium sur certains points. Quand on examine un kyste suppuré, on peut éprouver delà difficulté à découvrir l’épithélium, soit que celui-ci ait été dissocié par la suppuration, soit qu’il ait été dispersé au cours de la préparation (Malassez).

Dans la paroi des grands kystes radiculo-dentaires, on rencontre du tissu conjonctif, également disposé en lamelles parallèles à la surface; on y trouve de nombreux vaisseaux réunis en un fin réseau, ce qui explique le contenu hématique de certains kystes.

La bordure épithéliale est très mince, mais continue ; elle tapisse exactement les papilles de la couche conjonctive, et s’insinue dans les dépressions qui les séparent ; dans certaines parties, où cette bordure épithéliale est très amincie, les cellules présentent un aspect aplati, ou une apparence fusiforme, selon les coupes.

On trouve quelquefois aussi, comme dans les kystes appendiculaires, des bourgeons épithéliaux s’enfonçant dans la paroi, mais ces bourgeons n’existent qu’aux endroits où la poche est épaissie ; ils ne sont pas constants dans tous les kystes.

En somme, dans les grands kystes, l’épithélium présente des caractères moins tranchés que dans les kystes appendiculaires : les cellules sont plus aplaties, les

masses épithéliales sont moins groupées et ne se rencontrent qu’en des endroits déterminés. Malgré ces légères différences la structure des kystes appendiculaires est la même que celle des grands kystes.

Kystes congénitaux. — Les kystes congénitaux présentent, avec les kystes radiculo-dentaires, bien des points communs sous le rapport de l’anatomie macroscopique. Comme eux ils sont rarement doubles (Albarran, Bryant) ; ils sont uniloculaires ; quelquefois, lorsqu’il s’agit de kystes occupant toute une moitié de la mâchoire, on peut rencontrer un cloisonnement complet, ou simplement ébauché.

Malgré l’opinion de certains auteurs, nous ne croyons pas que leur fréquence soit plus grande à la mâchoire inférieure; à cette mâchoire, le kyste, en se développant, écarte les deux tables osseuses et se creuse une cavité propre, par suite d’un processus d’ostéite destructive, qui peut aller jusqu’à la disparition totale de la paroi externe. Le canal dentaire peut-être lésé et le nerf dentaire refoulé.

A la mâchoire supérieure, le kyste fait une saillie notable au-dessus du bord alvéolaire, et la déformation faciale est plus ou moins marquée, selon que le plancher du sinus se laisse plus ou moins refouler, ou même forcer, sous la poussée de la tumeur.

Le siège des kystes congénitaux est essentiellement variable car c’est souvent auprès d’une dent hétérotopique qu’ils évoluent ; on peut alors les rencontrer à* la voûte palatine, dans l’apophyse montante du maxillaire supé-

rieur, sur le rebord orbitaire, dans la branche montante du maxillaire inférieur, etc...

Le contenu est de nature variable, c’est ordinairement un liquide clair plus ou moins filant, quelquefois d’une teinte foncée ou laiteuse.

La paroi kystique est, en général, souple et se laisse facilement détacher de l’os dans toute son étendue. Elle est peu épaisse, par endroits elle atteint à peine quelques dixièmes de millimètre ; elle est notablement plus épaisse au point d’implantation du rudiment dentaire. La surface interne est rugueuse, mamelonnée et présente de nombreuses papilles ; c’est sur elle qu’est implantée la dent dont la couronne regarde le centre du kyste ; il s’agit, le plus souvent, d’une molaire plus ou moins bien conformée, dont les racines, rudimentaires. paraissent résorbées, mais ordinairement elle possède les caractères d’une dent de remplacement. Quant au nombre de dents ou de rudiments dentaires trouvés dans la tumeur, il est extrêmement variable ; ordinairement le kyste ne contient qu’une dent, cependant on en a rencontré jusqu’à 25. De même on a signalé toutes les variétés de dents : canines, incisives, molaires.

La structure de la paroi des kystes congénitaux n’a pas été spécialement décrite par les auteurs. Nous citons le passage du travail de M. Albarran relatif à l’examen histologique d’un kyste dentifère. « La paroi est composée de deux couches, l’une externe, conjonctive, l’autre interne, de nature épithéliale : la couche conjonctive est constituée, en dehors, par un tissu em-

bryonnaire très vasculaire, formant des irrégularités sur lesquelles repose l’épithélium.

« La couche épithéliale est formée par un épithélium pavimenteux stratifié, à filaments d’union, et, par places, on y voit des cellules épithéliales, anastomosées par leurs prolongements. Dans la paroi on voit de nombreuses masses épithéliales parfois en forme de cordons anastomosés (et ces masses se trouvent formées par des cellules pavimenteuses), parfois par des cellules cylindriques à la surface, et des cellules plus ou moins adamantines au centre... Les fibres conjonctives de la paroi pénètrent dans le cément de la dent incluse comme le font normalement les fibres du ligament alvéolo-dentaire (1). » On peut rencontrer, inclus dans le grand, un kyste beaucoup plus petit, mais en reproduisant les caractères histologiques, disposition qui explique les récidives possibles.

Kystes multiloculaires. — Ces kystes sont, à un degré très marqué, plus fréquents à la mâchoire inférieure. Ils peuvent atteindre un volume plus considérable (dans plusieurs cas authentiques, le volume d’une tête d’enfant).

Ils débutent par le centre du maxillaire et refoulent et détruisent les tables osseuses ; les dents en rapport avec le néoplasme 11e se développent pas ou tombent spontanément. Il peut se faire aussi que des racines pénètrent dans une ou plusieurs des loges kystiques.

(1) Albarran, Revue de chirurgie , 1888, p. 452.

La tumeur est bosselée, irrégulière, présentant des alternatives de dureté et de fluctuation. Généralement, il existe deux ou trois grandes poches principales et d’autres accessoires en nombre variable ; toutes communiquent entre elles plus ou moins largement, elles sont revêtues d’une membrane très vascularisée, et leur contenu est d’apparence aussi variable que dans les kystes uniloculaires.

Les différentes loges sont unies par un tissu ferme, s’appuyant, çà et là, sur des travées osseuses. Sur certains points, ce tissu d’union est si abondant que l’élément kystique ne semble alors être que secondaire ; sur d’autres points, c’es*t la disposition contraire qui est plutôt observée.

Le stroma de la tumeur est constitué par du tissu fibreux contenant, par places, des éléments cellulaires, et par des lamelles osseuses. Ici encore, on rencontre des productions épithéliales groupées sous forme de cordons, de tubes irréguliers et anastomosés, et de kystes microscopiques. Ces productions épithéliales répondent à deux types : le type pavimenteux et le type adamantin.

Dans le type épithélial pavimenteux, on voit des cordons de cellules épithéliales polygonales, avec, ou sans anastomoses ; dans certaines masses cellulaires, se rencontrent des espaces clairs, limités par des cellules polygonales aplaties. On trouve quelquefois des globes épidermiques en nombre considérable.

Dans le type adamantin, certaines masses épithéliales sont formées par une rangée de cellules cylin-

driques circonscrivant un amas de petites cellules à gros noyaux. Ailleurs, cette même partie centrale contient des cellules étoilées anastomosées.

En d’autres parties encore, en s’élevant toujours vers le type adamantin absolu, on observe, entre les cellules épithéliales et la paroi conjonctive du kyste, une couche d’émail.

Grands et petits kystes ont une structure semblable ;

pourtant dans les grands kystes, le revêtement épithélial présente an aplatissement des éléments, dû à la pression continue exercée par le liquide kystique.