CHAPITRE IL

LES LE STIIODENTS 4

A = LES LESIONS TRAUMATIQUES -

Le titre de ce travail isole les lésions méniscales, 6 sans mentionner les lési ons ligemcntaires.

Mais, dans la réalité, l'association cst très fréguente ; il est rare d'observer unc lésion méniscale interne sans lésion ligamentaire. Celle-ci se présente comme un épaississement cicatriciel du ligæment, qui perd son aspect de bandelette lisse et régulière pour prendre celui d'un noûure épaissi plus ou moins adhérent au plan fibreux periarticulaire.

Par contre, les lésions ligamentaires externes sont bien moins fréquemment associées aux lésions du ménisque externc, alors que ces dernières s'accompagnent assez fréquemment de laxité interne. Cccei ticnt au mécanisme de production des lésions méniscales externes, qui résultent souvent d'uns entorse en valgus, comme les lésions méniscales internes.

Des lésions des eroisés sont plus rarement associées sux lésions méniscales, mais, par contre, toujours associées à la lésion de l'un ou l'autre ligament latéral.

LESION DU LIGAMENT LATERAL INTERNE -

. Elle est de loin la plus fréquente de toutes, puisqu 'elle est associée à presque toutes ie lé si ons nénisceles, à toutes les lésions des croisés, et qu'on la rencontre, @# plus, fréquemment, isolée.

Nous ferons systématiquement abstraction de toutes les lésions ASE des ligaments, Depuis longtemps, nos Haitres, J. et R. JUDET, ont pour règle de prete œ thopédiquement les lésions récentes : avant de s'y astreindre,

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ils ont opéré un certain nombre d'entorses fraîches. Les ligaments rompus sont dilacérés, et la lésion s'étend sur 2 ou 3 cm. Les bouts sont déchiquetés, l'hématome infiltre

tout le ligament et tout le tissu fibreux, La suture est difficile, et jamais de bonne qualité. La durée de consoli-

dation est aussi longue que la cicatrisation spontanée de la lésion.

La lésion cicatricielle est toujours du même type au niveau du ligament latéral interne. ïlle résulte de cet aspect primitif de dilacération. Elle se xrésente comme une élongation avec un nodule fibreux atteisnant jusqu'à L em d'épaisseur. Le tissu cicatriciel qui fournit ce nodule est solide, moins souple que le ligament normal, mais se prétant bien à la suture. Ce nodule siège presque toujours au niveau de l'interligne ou un peu au-dessus.

LESION DU LIGAUENT LATERAL EXTERNE —

Elle est rare et se présente comme celle du ligement latéral interne.

LESION DES LIGANENTS CROISES -

: Toutes différentes, les ruptures anciennes des croisés ne se présentent jamais sous l'aspect de réparation ee cicatricielle. Cha-ue bout du ligement rompu cicatrise pour Ÿ son propre compte, formant un reliquat fibreux déchiqueté,. ou renflé en massue, qui flotte librement Gans l'articulation. Les deux bouts sont rétractés et ne se prêtent pas au

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rapprochement ni à la suture.

LESIONS DU MENISOUE -

“La fréquence des lésions du ménisque externe par rapp:rt à cellos du ménisque interne esb d'environ 1 sur 20, Aussi les descriptions anatomo-pathologiques suivantes GOT cernent-clles davsntego 16 fibrocortilage interne’.

1) Tésions totales - Les Léstons méniscales totalcs sont ou cs Aésin sortions, ce qui est rare, ou dos clivages.

La désinsertion totale libère le ménisque sur toute 1tétendue de son pourtour d'insertion capsulaire, ne le

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laissant fixé que par l'insertion tibiale de ses cornes :

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une fois même un mémisque interne était fixé seulement par Sa corne postérieure et flottait dans l'art ic lation.

+ Le clivage peut être ou horizontal ou vertical. Vertical, il est fréquent et ressemble à la désinsertion capsSulaire à cela près qu'il reste une base méniscale fixée à la capsule sur tout ou partie de la périphérie du ménisque, ce pendant qu'une portion plus ou moins importante comportant le bord axial et la partie attenante est seulement fixée par ses extrémités antérieure et postérieure au reste du ménis-

que. La partie interne axiale, qu'elle soit constituée par

une ‘ partie seulement du ménisque ou par sa totalité, est séparée de la périphérie cagulaire par une boutonnière. La partie flottante peut passer aisément en anse de seau dans l'échancrure inter-conäylienne, le condyle fémoral entrant en contact avec le tibia dans la boœtonnière décrite. La portion du ménisque devenue inter-condrlienne se trouve comme enfourchée par l'échancrure inter-condylienne, ce qui réalise le blocage de l'extension.

Les clivages peuvent être multiples, doubles, sim-

-ples ; un ménisque était divisé cn 4 anses de seau.

Le clivage horizontal est plus rare surtout dans sa forme totale. Il dédouble le ménisque par un plan de déchirure horizontel situé généralement plus près de la face tibiale du ménisque que de Sa face fémorale. Il faut penser à la rechercher, car 1e ménisque peut paraitre normal à l'ouverture äe l'artimiation et c'est en soulevant le bord axial du fibro-cartilage qu'on découvre la Iésion.

2) Lésions partielles -

Ces lésions peuvent consister en ruptures transversales ou en clivages et désinsertions limitées.

Les ruptures transversales intéressent la partie moyenne du ménisque cn général, Elles peuvent ne couper qu'une partie de sa largour près du bord axial, où sa totalité. flles se combinent souvent à des clivages partiels, libérant un lambeau méniscal flottant par une de ses extrémités.

Dans le cas, assez fréquent, de clivage partiel antérieur, le lambellule libéré peut s'insinuer dans l'échancrure inter-condylienne. Plus raremænt, il peut s'insinuer entrz capsule et face superficielle du condyle : il est alors perceptible au palper clinique et peut passer pour un corps

étranger articulaire, Signalons, enfin, les clivages multi- ples d'une comme, surtout la postérieure, divisée en plu- Sieurs lambellules flottant dans l'articulation.

. Les clivages partiels peuvent être horizontaux ou verticaux et siéger n'importe où. À la périphérie du ménisque, ils forment une petite boutonnière de 1 ou 2 em de - ; long. Si cette lésion est proche de la corne postérieure, et Si l'abort chirurgical donne sur cctte région un jour insuf-

sant, elle peut très bien passer inaperçue. C'est une des | raisons pour lesquelles nous préconisons un abord large, 2. permettant l'exploration complète du ménisaue incriminé. | oignalons qu'au niveau du ménisque externe, il existe à l'union du tiers postérieur et des deux-tiers antérieurs

une zone normale de non-insertion capsulaire, Bien que les. =. Traités d'Anatomie fassent mention du passage du tendon du fe poplité au contact du ménisque externe, ils n'attirent pas l'attention sur le fait qu'il en résulte là, sur 12 à 15 mm,

une Zone où le ménisque est séparé Ce la capsule par Le ten- &on Gu poplité entouré de sa bœrse séreuse qui communique avec la synoviale articulaire. Il ne faut pas prendre cette disposition anatomique pour une lésion. laïis il arrive que

cette zone de décollement normal serve d'amorce à une désinsertion de toute la corne postérieure et entraine des accidents pathologiques.

Enfin, la désinsertion des cornes méniscales forme un groupe de lésions partielles important. Ce sont plutôt

des ruptures de la corne près de son insertion qu'une désinsertion vraie. En effet, les ligaments ménisco-tibiaux résistent, et c'est la corne méniscale qui se rompt. Ceci est vrai et net pour les deux cornes du ménisque externe

et pour la corne postérieure du ménisque interne. Leur attache tibiale se fait par un fort trousseau fibreux cœ rt et épais, bien individualisé.

Pour la corne antérieure du ménisque interne, le problème est différent. Nous la considérons comme normalement non-insérée au tibia, tant sont peu nets les liens qui l'y unissent. Des dissections et les constatations opératoires de cette étude montrent que cette corne s'effile en avant et un mince croissant encroûté sur ses deux faces supérieure et inférieure de cartilage articulaire. Sa périphérie adhère lêchement à la capsule par quelques fiores, De minces trousseaux fibreux, perdus dans la graisse soussynoviale, peuvent être suivis jusqu'à la surface préspinale du tibia, loin en avant de l'insertion du ménisque externe et du croisé antérieur. Ces quelques fibres ne sont ni assez fortes ni assez courtes pour assurer la fixité de

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Ja corne méniscalé. C'est pourquoi, si la corne n'a pas de lésion telle que clivage, rupture ou désinsertion périphérique, nous ne prononçons jamais le terme de “désinsertion",

une valeur pathologique à une disposition

3) Leste enfin la question mal délimitée des laxités méniscales et celle des méniscites -

À l'expérience, "laxité méniscale", dans presque tous Les cas, est surtout ün refus de connaitre une erreur qe diagnostic. Les ménisques les plus normaux sont très variables dans leur fixité, Celle-ci dépnd de la tonicité des éléments péri-articulaires. La prétendue laxité méniscale n'existe pas chez les sportifs aux muscles tiques et au surtout fibreux bien tendu. On la rencontre au contraire chez les femmes peu musclées. Nous ne la croyons pas responsable de troubles fonctionnels, sauf dans les cas rares où, atteignant un degré extrême, elle permet d'attirer presque jusqu'au cmtaot de la corne antérieure, la corne postérieure. Les observations de cas où l'on s'est laissé aller à enlever un ménisque pour "laxitél"", sr.-la foi de certains travaux, montrent que les opérés n'ont pas été guéris, sauf si vraiment la laxité atteignait le degré extrême ci-dessus décrit. Encore, dans ces cas, faut-il bien s'assurer qu'il. n'existe pas une lésion autre que méniscale, expliquent les troubles qui ont motivé l'intervention. Enfin, remarquons que la laxité n'a de valeur que si elle est constatée avant

toute section ligamntaire.

Les méniscites se résument, ou nos observations, à deux cas de lésions méniscales externes, très particulières, consistant en un ébtalcment de la corne méniscale antéricure qui apparaissait comme aplatie ct peu consistante, comme un tissu usé à la tram lâche.

La surface en était dépolie, la lésion s'étendait au tiers antérieur du ménisque ; il nous semble qu'il s'agissait d'un aplatissement du ménisque sous l'effet d'un écrasement sans rupture, avec une usure consécutive du revêtement cartilagineux abîmé par le traumatisme initial, L'examen histologique n'a pas montré de lésion inflammatoire.

Par ailleurs, il faut signaler des atteintes des ménisques associécs à des Lési ons synoviales du genou. Ces “méniscites" sort des phénomènes de l'arthrite chronique du

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genou. Le diagnostic de lésion méniscale ne visait qu'un symptôme et non la maladie causale. L'ablation du ménisque est plutôt nuisible qu' inopérante chez de tels sujets, .

B = LES LESIONS NON TRAUMATIQIES -

On observe parfois des troubles articulaires liés à des lésions non traumatiques des ménisques.

1) Le plus connu est le ménisque discoïde, d'origine cngénitale. Nous en avons observé quelques cas de degrés Givers, depuis le ménisque plan-concave complet re pose nt sur le ‘tibia par sa face plane, jusqu'au ménisque simplement plus large et plus fermé qu'à l'ordinaire, Ces aspects ne se rencontrent que sur le ménisque externe et chez des sujets jeunes ou des enfants. Les accidents fonctionnels qu'ils entrainent sont variés, nous semble-t-il, depuis les simples douleurs sur l'interligne, jusqu'aux accidents de blocage. Une forme anatomo-cl :nique spéciale peut être individualisée : le mérisque "à nodule",

Cet aspect n'a été oservé qu'au ménisque externe. Le syndrome cl inique est très particulier : en arrivant à la fin du mouvement d'extension du genou, si celui-ci est effectué lentement, le maläde ressent une impression de Gistension externe, de déboitement progressif du genou. En continuant le mouvement d'extension, un gros claquement 8e produit, souvent audible, accompagné d'une douleur et de la sensation que le genou se "démet" ; en fait, l'extensi on terminée, son aspect est normal. ee

Si l'on prend un cliché de face, juste avant le claduement on voit la partie externe de l'interligne qui baille largement. Le cliché en extension complète après le claquement montre un genou normal.

A l'intervention, on trouve un ménisque externe qui réalise nn. dtune virgule d'imprimerie avec, en avan, un gros nodule hyperbtrophique en largeur et en épaisseur à la corne antérieure et, en arrière, une queue effilée, la corne postérieure normale du ménisque.

2) Il est, enfin, une lésion très particulière du ménisque externe. Nous l'étudions avec les lésions non iraumatiques parce qu il ne parait pas certain qu'elle puisse

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Fe s'! je 1e Te mme", Ces kystes attenants à la

énisqu paraissent en dépendre FREE À ménisaue lui-même est normal, n'était sa contitre sa périphérie et le kyste. Il n! est pas sur que > Soit, comme on l'a souvent dit, une cicatrice dégéau ménisque externe. Par son aspect et son contenu at il est identique aux kystes synoviaux du poi- +, Sa ‘situation au contact de la partie antérieure du sq ue externe ne suffit pas, à notre avis, à en faire lésion de ce ménisqu. Le Sacrifice du ménise ue n'est illeurs pas nétessaire, au cours de l'opération, pour … : c'est le solution de facilité He évite