CHAPITRE ITT

LES SYUPTOUES - L'EXAMEN CLINIQUE 1e

a La lésion méniscale possède une symptomatologie propre, en üehors du traumatisme, variable, qui l'a déterminée,

A - Les signes fonctionnels qui amènent un malade porteur de LE lésion méniscale à consulter, sont des plus divers - |

1) Au premier rang des symptômes, il convient de placer le blocage ; par sa fréquence, par sa valeur séméiologique, il mérite cette première place ; encore faut-il en connaître, a d'une facon plus précise, les modalités. M

Le blocage est l'impossibilité d'accomplir complètement le mouvement d'extension du geñou ou, exceptionnellement, le mouvement de flexion. IL importe de noter que, dans la forme habituelle de blocage de l'extension, la flexion complète reste possible. Inversement, dans la forme exceptionnelle de blocage de la flexion, l'extension complète est respectée. :

L'accident le plus caractéristique est le blocage aigu, au cours d'un mouvement où s'associent en général un ; certain degré de rotation externe du tibia sur le fémur et : un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse. Ce blocage arrête les mouvements d'extension à un angle presque toujours compris entre 90 et 150°. Cet accident de blocage peut être douloureux mais ceci n'est pas constant. La durée du blocage est variable ; quelquefois il cède en quelques secondes et quasi-spontanément. A l'opposé, il est des malades chez lesquels il persiste et persisterait indéfiniment s'ils n'avaient recours, chaque fois que leur genou se bloque, à une intervention extérieure pour "remettre en place" le ménisque déplacé. Cette forme 1à est la forme classique du blocage, l'accident typique et connu de tous, qui suggere immédistement l'idée de l'accident méniscal. Les récits des malades le précisent presque toujours et tous les ouvrages

classiques en font le signe le plus important, presque le

seul, des lésions méniscales. IL arrive, d'ailleurs, qu'un blocage ne cède pas, et reste irréductible, forçant à l'intervention chirurgicale.

l I1 faut bien distinguer le blocage de la contracture antalgique d'une entorse aigue, immobilisant le genou aussi bien vers la flexion que vers l'extension. De même, la raideur articulaire après immobilisation, et qui est une séquelle d'entorse, n'a rien à voir avec le blocage.

A côté de cette importante variété, il existe deux - types de blocage beaucoup plus délicats à mettre en évidence et, eux aussi, extrêmement fréquents, D'abord le blocage très bref, simple accrochage au cours d'un mouvement. IL arrive souvent qu le malade en ait l'habitude au point d'omettre complètement de le signaler et de n'en parler que lorsqu'on le lui suggère. Cet accident furtif est caractérisé par sensation de "cran" au cours du mouvement d'extension du genou. Il est fréquent qu'une petite douleur fugitive accompagne ce type de blocage tellement fugace, elle aussi, que le malade n'en parle pas.

L'autre forme, souvent méconnue, plus difficile encore peut-être à dépister est, à l'opposé, le blocage irréductible d'emblée mais, dans une attitude assez voisine

e l'extension normale. Le diagnœtice d'entorse a été porté ét Ie malade mis au repos : en quelques jours, les douleurs ont diminué, l'épanchement aussi et le genou a atteint presque la rectitude. Des mois ou des années après, on est amené à voir le malade. ©Si l'on n'a pas l'attention attirée vers la possibilité d'une lésion méniscale, on négligera,

à l'examen, un Signe capital, la perte de l'hyper-extension du genou. En faisant tendre complètement les deux genoux du malade, couché sur une table dure, on s'aperçoit que le genou malade n'arrive pas au même degré d'extensi on que le genou sain. La différence est minime, c'est parfois une dénivellation d'un ou deux centimètres de la rotule par rapport au plan de la table qui trahit le défaut d'extension du genou. Si l'on appuie sur le genou malade pour cmplèter l'extension, on provoque une doulcur plus ou moins vive et

le genou se laisse étendre mais repousse, comme un ressort, la main pour reprendre dès que la pression cesse, sa position de légère flexion primitive.

La perte de l'hyper-extension peut encore Être mise en évidence, le malade étant couché à plat-ventre sur une table dure, les pieds dépassant le bord inférieur de 1a

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table. On constate alors que la face antérieure de la jambe du membre sain repose sur le plan de la table, cependant que la face antérieure de la jambe du côté du genou suspect en reste à quelque distance, Dans cette position aussi, on peut obtenir l'extension complète en appuyant sur la jambe mais la légère flexion reparait dès qu'on lâche l'appui. Cette hyper-extension à ressort est un signe capital. Nous Iui accordons Une valeur de quasi-certitude pour le diagnostic de lésion méniscale, presque toujours d'anse de seau irréductible, quelquefois de lésion de la corne antérieure.

I1 est évident qu'elle n'a aucune valeur sur un genou distendu par un épanchement qui limite aussi bien la flexion, De même, il est fréquent de constater, dans les suites rapprochées des entorses, une certaine perte de l'hyper-extension ; elle semble due à la cicatrisation du surtout fibreux, encore sensible et sans souplesse.

2) S'apparentant au blocage, il est un symptôme fonctionnel sur lequel nous attirons l'attention, moins‘ connu ou plutôt moins volontiers rattaché à la lésion du ménisque mais qui, à la lecture des observations, s'avère d'une grande fréquence et d'une importance extrême : c'est l'existence de claquements dans le genou. Ces claquements sont très difficiles à rechercher par l'interrogatoire ou plutôt il est fréquent que le malade les signale sans qu'on leur attache l'importance qu'ils méritent. I1 est parfois possible au malade de les reproduire à volonté. Plus souvent, ils sont absolument accidentels, s'accompagnant ou non d'une légère douleur et presque toujours d'une sensation de dérobement âu genou, le malade venant consulter parce qu'il a l'impression que son genou "se déboite" dans certains mouvements. Ces claquements peuvent se présenter selon toute une gamme, depuis les phénomènes purement subjectifs que décrit le malade, jusqu'à un gros claquement gras, audible et palpable, parfois même visible sous la forme d'une sorte de déboitement partiel du genou au cours de certains mouvements. À l'interrogatoire, il est souvent difficile de faire préciser au malade s'il s'agit d'un claquement phénomène isolé, produit souvent dans une même position du genou mais inconstamment, ou de craque-"

ments, bruits ou sensations multiples qui sont fréquents dans

le genou, même normal, et qui accompagnent chaque mouvement, surtout la flexion forcée.

3) L'hydarthrose constitue un symptôme extrêmement fréquent eu cours de Ifévolution des lésions méniscales. Elle

&ccompagne, le plus souvent, l'accident initial, c'est alors

une hydro-hémarthrose. On la retrouve au cours de l'histoire ultérieure du genou, à l'occasion de tous les accidents de dérangement du genou et quelquefois sans aucun accident aigu, comme un phénomène isolé et récidivant.

Sans aller jusqu'à dire, comme certains, que les hydarthroses à poussées récidivantes sont toujours d'origine méniscale, i1 n'est pas douteux que les causes méniscales : doivent toujours être recherchées dans une hydarthrose réci- LTÉE

divante ou à poussées qui ne fait pas sa preuve.

4) La douleur spontanée est un phénomène rare dans l'évolution des lésions méniscales. La plupart évoluent avec des phénomènes douloureux uniquement lors des accidents brutaux ts de blocage et le malade ne souffre jamais en dehors de ces 1 accidents. Quelquefois, au contraire, il accuse une douleur SA tenace mais peu violente qui correspond presque toujours au ménisque atteint. Pourtant, i1 faut signaler dans quelques cas, et surtout peu de temps après l'accident initial, les douleurs externes concomittantes d'une lésion du ménisque interne. Quel est le mécanisme de cette douleur à disvance ?

Nous n'en savons rien mais, pour ne pas se laisser abuser par elle, il faut se rappeler d'abord qu'elle peut exister.

B - L'examen physique fournit les renseignements capitaux pour Te diagnostic des lésions méniscales, Cet examen ne saurait être poussé trop à fond : plus on a l'expérience des lésions méniscales, plus l'examen des genoux est long, minutieux et détaillé. C'est, en effet, de la recherche et de l'analyse minutieuse des symptômes que dépend uniquement le diagnostic. ’

Nous ne reviendrons pas ici sur la recherche de l'hyper-extension du genou. La constatation d'une hyperextension à ressort est le signe fondamental d'une lésion méniscale, qu'il signe en tous cas lorsqu'il existe. Mais deux autres symptômes sent à rechercher avec une inlassable persévérance : L'existonce d'une douleur provoquée ct ses particularités ; l'exi;tence de claquements au cours de l'examen.

1) oint éouloureux provoqué siège là où le ménisque + lésé ” à S ti

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Pour la moitié antérieure du ménisque, cette posi-

tion est la demi-extension entre 100 et 140° : pour la moitié

postérieure, c'est la demi-extension entre 120 et 90°, Il 7

& deux positions d'examen ; il faut examiner le malede dans

ces deux positions l'une après l'autre.

lère position : le malade est couché sur le dos, les genoux à demi-fléchis, une main soutenant le creux poplité et le pouce palpant l'interligne, l'autre main tenant: fortement la jambe par la cheville et mobilisant l'articulation du genou. Cette position permet d'explorer parfaitement la corne antérieure des ménisques. La main qui manie la cheville imprime au membre un mouvement de rotation externe pour le palper du ménisque interne, un mouvement de rotation interne pour le palper du ménisque externe. Pendant ce temps, l'autre main empaume fermement la partie supérieure de la face postérieure de la jambe, au ras du creux poplité, et amène en avant le plateau tibial que l'on veut explorer. Le pouce est introduit dans la béance antérieure de l'interligne et cherche à reconnaitre la face supérieure du plateau tibial. La partie antérieure du ménisque mi repose sur ce plateau est là parfaitement accessible et, lorsqu'elle est lésée, on provoque une douleur plus où moins vive en enfonçant le pouce comme il vient d'être décrit. Cette dœleur peut ne siéger qu'à la partie la plus interne et la plus antérieure de l'interligne, sous le ligament rotulien., C'est le cas des lésions localisées de la corne antérieure. Pour peu que la lésion s'étende à la moitié antérieure du ménisque, la douleur peut être retrouvée jusqu'au bord antérieur du ligament latéral interne. Fait intéressant à noter : ce point douloureux si précis entre 100 eï 140° d'extension, s'atténue ou disparait lorsque l'on sort de ces limites. C'est là une particularité intéressante de la douleur méniscale. On peut y adjoindre une autre particularité moins caractéristique : le point douloureux se déplace un peu en avant dans les mouvements d'extension et un peu en arrière dans les mouvements de flexion.

2ème position : le malade couché sur le ventre, genoux fiéchis environ à l'angle droit, une main saisit la cheville tandis que l'autre, enÿre le pouce et l'index embrasse le plateau tibial et la périphérie du ménisque, de la corne antérieure jusqu'à la corne postérieure. On recherche 1e point douloureux su l'une des deux cornes, non seulement en faisant varier l'angle de la jambe sur la cuisse mais en &onnant à ia jambe des mouvements de rotation externe et interne et en faisant bailler l'interligne du côté où l'on

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recherche la lésion méniscale, Cette position est particuliè- ”

rement bonne pour la recherche des lésions des cornes posté-

Tieures, entre 90 et 120° d'extension, et il faut ici faire :

la même remarque que pour ce qui est des cornes antérieures :

. au-delà de ces limites, la douleur s'atténue ou disparait. Il

- convient de noter que, dans cette position, le doigt antérieur trouve facilement la corne antérieure du ménisque. Le doigt qui recherche la corne postérieure, la repérera facilement aussi si on l'introduit en avant des muscles ischio-jambiers corres-. pondants, en avant du groupe interne pour le ménisque interne, en avant du biceps pour le ménisque externe. Quelquefois, on peut aussi, en passant en arrière de ce groupe musculaire, par le creux poplité, retrouver la douleur de la corne postérieure au ménisque : c'est beaucoup plus aléatoire et la douleur ainsi provoquée a moins de valeur que celle trouvée en palpant directement la corne, comme nous l'avons précédemment décrit.

Insistons encore sur le fait que la rotation interne amène toujours à la superficie la corne postérieure du ménis-. que externe, cependant que la rotation externe amène toujours à la superficie la corne postérieure du ménisque interne. La corne postérieure du ménisque externe est toujours plus diffi-. cile à palper que celle du ménisque interne. Il faut la rechercher au-dessus de la tête du péroné, en arrière du ligament latéral externe si fréquemment palpable, dans l'angle que le ligament forme avec le tendon du biceps lorsque le genou est fléchi aux environs de l'angle droit,

Cette recherche des points douloureux doit être longue et minutieuse. IL ne faut pas l'abandonner avant d'avoir la certitude de leur existence ou de leur absence, mais par contre, on peut dire qu'un point douloureux de la corne antérieure ou de la corne postérieure correspond à la lésion limitée de la corne antéricure ou de la corne postérieure du ménisque en cause. On peut dire, encore, qu'un ménisque douloureux aux deux cornes et sur sa périphérie, dans la mesure où il est palpable, c'est-à-dire de part et d'autre du ligament latéral correspondant, est bi-partie

- ou désinséré : ceci est vrai dans 9 cas sur 10.

Dans certains cas, le point douloureux externe n'est pas variable avec la position du genou, et notamment il ne disparait pas dans l'extensi on ou dans la flexion cxtrême, et n'atteint pas son maximum entre 90 et 130°. Il peut s'agir d'une de ces douleurs contro-latérales que nous avons déjà signalées.