I - Au maximum, c'est la luxeation du genou

a) Il est rare que le blessé soit amené avec sa déformation fixée qu'on devra réduire. Ordi nairement, on voit un blessé aui raconte l'accident ; le déboitement avec déformation du genou, qu'on a réduite ou qui s'est réduite spontanément, avec un ressaut importante

hu premier examen, le genou est distendu déjà par un volumineux épanchement que l'on a coutume d'appeler hémarthrose. IL est certain qu'un épanchement de sang peut exister par saignement intra-articulaire d'un vaisseau notable. Iaïs ce n'est pas la règle. Le terme d'hydro-hérartirose est 1référable à celui d'hémarthrose pour qualifier l'épanchement posttraumatique précoce habituel, Il parait s'agir, en effet, d'un épanchement suffusionnel, d'une véritable "“apoplexie articulaire", due à l'à-coup Ce vaso-dilatation brutal lié à la souffrance ligamentaire, Cette idée:se vérifie par l'existence d'un même liquide hydro-hématique dans les entorses Les moins destructives, sans arrachement ni rupture mais avec distention ligamentaire temporaire. Delbet avait d'ailleurs montré que La formule de .'épanchement sanglant intra-arti-

Gulaire différait de celle du sang normal et ressemblait à celle du sang dilué quant au nombre de globules,

Le bilan réel des lésions de ce gros genou douloureux est difficile à établir. L'examen clinique précédent révèle une laxité ligamentaire évidente avec mouvements de latéralité et de tiroir. On ne rout rien savoir de l'état des ménisques ; l'examen sera complété par l'examen général du membre €t, en particulier, la recherche d'une lési on du sciatique poplité externe.

La adiographie donne des renseignements importants en montrant l'intégrité osseuse. Parfois, un baillement anormal de l'interligne, en portant la jambe en valgus,+mettra en évidence l'éjongation ou la rupture d'un ligament latéral, Ces manoeuvres, dont l'intérêt documentaire n'est pas négliseable, doivent être faites avec prudence.

. b) Conduite à tenir : à ce stade, et dans cette forme, l'hydro-hémarthrose doit être ponctionnée si elle est importante. laïis surtout on immobiliscra le genou dans un appareil plêtré montant jusqu'à la racine de la cuisse, prenant le pied et soigneusement garni de coton cardé. Le 8ème jour, ce plâtre cruro-pédieux sera remplacé par une grande genouillère plêtrée, montant haut sur la cuisse, descendant jusqu'audessous des malléoles et moulant bien le membre par l'intermédiaire d'un manchon de jersey. Cette genouillère permettra une marche progressive et sera maintenue trois semaines. Puis, on enlèvera tout appareil pour commencer massages et mobilisation.

Le bilan des lésions résiduclles cst remis à plus

tard, souvent à plusieurs mois, voire un an après l'accident.

II - Le traumatisme causal est le plus souvent un accident moindre, c'est T'entorse du genou -

a) Son mécanisme habituel est conditionné par la staticue du genou normal, avec le genu valgum physi ologique qui fait que, d'une façon habituelle, l'angle cuisse-jambe ouvert en dehors a plutôt tendance à se fermer qu'à s'ouvrir. D'où i1 résuite que la distcension ligamentaire est plutôt interne qu'externe. L'exagération du‘genu valgum physiologique peut se produire de trois façons :

+ ( où varus )

- où bien (1) le pied est sur le sol portant le poids du COTpS Ct un traumatisme agit sur la face externe du genou le rcfoulant en dedans ;:

- où bien (2) le pied et le genou étant bloqués, 1c corps tombe en dehors :

- ou enfin (3) tout le membre inférieur est brutelement bloqué par la rencontre d'un obstacle, le genou continue alors sa trajectoire en dedans ct en avant ct, si le corps nc se jette pas dans la même direction dans. une chute vers l'autre membre, l'entorse interne se produit, le blessé s'effondrant sur son membre dont le picd est bloqué et dont lc genou s'est brutalement dérobé par rupture ou élongation des éléments fibreux internes. Or, il faut observer que l'autre membre étant le membre d'appui, il cst difficile au blessé de tomber de son côté : c'est ce qui explioue la -Lréquence de cc mécanisme chez lcs joueurs de football, alors que, contrôlant la balle du bord interne du pied, celle-ci se trouve brutalement bloquée par un adversaire.

11 faut noter que, à l'un de ces deux derniers mécanismes, peut se surajouter un élément de rotation dans l'articulation du genou, soit que le corps, dans le mécanisme 2, soit animé lui-même d'un mouvement de rotation, soit que à l'obstacle qui bloque le pied dans le mécanisme 3 agsisse sur la pointe du pied et détermine ainsi, en même temps que le valgus, une rotation externe de la jambe.

b) Selon la violence du traumatisme, ls lésions sont plus ou moins importantes. Les plus graves comportent l'élongation ou la rupture du ligament latéral interne, du croisé antérieur et, probablement aussi, du croisé postérieur. Sa rupéure a été constatée à l'intervention. Par ailleurs, le tiroir en arrière" obtenu en refoulant le tibia en arrière, le genou fléchi à angle droit (lequel, d'ordinaire, n'est pas systémat iquement recherché) nous apparait comme assez fréquent quand existe une laxité interne et, parfois, sans qu'il y ait de tiroir Men avant".

Quant aux ménisques, ils sont volontiers lésés dans ces entorses internes. Nous verrons la fréquence relative des lésions du ménisque externe par rapport à celles du ménisque interne. Mais le mécanisme de la lésion méniscale ne nous

parait pas clair.

- en ce qui concerne le ménisque externe, on peut admettre qu'il subit, du fait du genu valgum, une compression brutale avant que ne se laissent distendre les éléments internes. Sa rupture en résulte peut-être.

— te pour le ménisque interne, les choses sont moins nettes. |

: Ce mécanisme de valgus est, de beaucou?, le plus habituel dans la production de la lésion. Une désinsertion peut se comprendre si les éléments se rompent juste au niveau de l'insertion méniscale, la laissant en quelque sorte dans le vide. llais cette désinsertion vraie est rare, et les autres lésions (meniscus bipartitus, clivage horizontal, rupture transversale en un point quelconque, arrachement d'une corne) ne relèvent pas de ce mécanisme. On a invoqué, pour les explicuer, des phénomènes subtils de choc en retour au moment où le valgus se réduit, de pincement du ménisque dans le roulement du fémur sur le tibia, bien difficiles à appliquer au cas de l'entorse en valgus. Bornons-nous à avouer que, à l'heure actuelle, aucune explication ne parait satisfaisante.

Cependant, on peux rapprocher l'action de l'entorse en valgus sur le ménisque de ce qui se produit lors de la section opératoire du ligament latéral interne. Quand on coupe le ligament latéral interne pour explorer la partie postérieure d'un ménisque interne apparemment sain, on constate que tout 1e ménisque instantanément libéré peut être amené très facilement entre fémur ct tibia.

La rupture ou l'élongation temporaire du ligament latéral interne dans l'entorse en valgus libère pareillement 1e ménisque, l'écartement des surfaces créc unc dépression intra-articulaire et entraine le ménisque cntre fémur ct. tibia. Alors, sans doute, intervient le pincement ou le martellement inter-femoro-tibial du ménisque.

L'entorse externe est bien plus rare. Zlle peut relever des mêmes mécanismes que l'entorse interne. llais il faut remarquer que le genu varum est difficile & produire. Le mécanisme (1) est r endu assez rare par la protection que le membre inférieur opposé réalise pour la face interne du genou. Le mécanisme 2 est peu fréquent aussi du fait que la chute du corps en dedans, lorsque la jambe est bloquée, est arrêtée généralement par le membre opposé prenant appui au sol. Le mécanisme 3, enfin, se voit peu car le mouvement de propulsion avec écartement esi peu habituel et rarement assez violent pour causer des lésiois ligamentaires, s'il est arrêté.

| L'ensemble de ces remarques nous fait comprendre pourquoi la rupture ou l'élongation des éléments externes est rare alors que celle des internes est fréquente. C'est cela et non sa solidité prétendue plus grande ,' qui fait la rareté de la lésion du ligament latéral externe : il ne se rompt pas parce qu'il a peu de raisons de se rrmpre,

©) l'entorse du genou entraîne, en règle, un épanchement articulaire. Le plus souvent, c'est une hydro-hémarthrose immédiate. Parfois, son apparition est retardée jusqu'au lendemain et le liquide est moins sanglant.

L'examen du genou montre, en outre, l'existence d'une douleur vive sur le ligament latéral interne généralement un peu au-dessus du point où il croise l'interligne, parfois sur l'une de ses insertions. Assez souvent, la douleur est diffuse sur toute la face interne du genou. Tout bilan précis est impossible, La laxité latérale interne est en général évidente. Sa recherche est douloureuse. IL faut préciser l'existence ou l'absence des mouvements de tiroir qui, s'ils sont nets et plus importants aue du côté sain, ont une valeur pour le diagnostic de la lésion des croisés.

d) Quelle conduite tenir ?

En l'absence d'arthrographie, le traitement sanglant immédiat nous parait contre-indiqué : rien ne prouve qu'il ne s'agit pas simplement de lésions ligâamentaires. Or celles-ci ne nous paraissent pas relever du traitement opératoire, pour deux raisons :

- d'abord l'état des ligaments déchiquetés, dilacérés, n'en permet pas la suture dans des conditions satisfaisentes ;

- d'autre part, le traitement orthopédique wærmet souvent de guérir complètement, sans aucune séquelle, des lésions au premier abord considérables.

Selon l'importance des signes fonctionnels et des dégâts vraisembiablement constatés lors du premier examen, on distinguera :

1) les cas légers où l'on trouve un épanchement modéré, lent à se constituer, peu ou pas de latéralité, pas de tiroir, une zone douloureuse nette et bien délimitée sur un point du ligament latéral.

2, Le à À

AE Lu]

On ponctionne l'épanchement. Rappelons qu'une ponc-

tion du genou doit toujours être effectuée dans les conditions

techniques d'une véritable intervention chirurgicale aseptique.

On pratique ensuite une infiltration avec 20 ce de novocaïne à 1/200, loco dolenti, selon la méthode du Professeur Leriche. Cette infiltration, si elle est bien faite, doit être peri et intra-ligamentaire, non pas intra-synoviale ou intra-periostique ou tendineuse. Elle doit faire cesser complètement la douleur au palper du ligament. Par contre, il est fréquent qu'à la fin de l'infiltration, le blessé se plaigne de points douloureux qu'il n'avait pas signalés à l'examen, car ils éteient masqués par la douleur de la lésion ligamentaire. On termine par un pansement compressif de l'articulation. Temps capital du traitement d'urgence, ce pansement comporte : un anneau de coton cardé roulé en couronne qu'on pose comme

pour coiffer la rotule en entourant sa périphérie ; un enveloppement de coton cardé fait avec le plus grand soin. Il faut préparer une bernde de coton cardé de 20 cm de large, 1,50 m à 2 me long et 2 cm d'éraisseur, et l'enrouler régulièrement sur le membre en commençant et en finissant

à 20 cm de part et d'autre du genou ; on pose ensuite une bande de crêpe élastique serrée avec énergie mais sans brutalité. Le repos au lit, membre en surélévation, est nécessaire pendant 4 à 5 jours. Le 3ème et le 5ème, il faut généralement refaire une infiltration de novocaîne, parfois une ponction si un épanchement abondant s'est reproduit. Après

le 5ème jour, la mobilisation active et la marche sont reprises.

2) les cas plus graves, avec grosse hydro-hémarthrose d'emblée, latéralité et tiroir, sont traités par ponction du genou, suivie d'une grande genouillère plâêtrée de marche, qu'on mai ntiendra 15 jour à 3 semaines.

11 est possible que ces degrés cliniques différents corres pondent à des lésions variées étagées depuis la rupture avec dilacération complète, jusqu'à l'élongation minime sans lésion anatomique mcroscopique.