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et de troubles douloureux vagues dans l’hypochondre droit avec intolérance pour les graisses, les œufs. On pourrait croire à la persistance de certains symptômes digestifs en rapport avec l’état hépatique antérieur, d'autant qu’à cette époque (juillet 21) l'examen radiologique ne révèle rien de particulier. Mais au bout de trois mois elle revient à nouveau, souffrant bien davantage : elle se plaint désormais continuellement dans l'hypochondre droit, d’une douleur qui irradie vers le dos et la base du thorax du même côté. Cette douleur s’exagère avec les repas et revêt nettement par moments le caractère de douleur tardive. Le palper dénote une induration localisée de la cicatrice avec douleur au même point. L'examen radiologique montre un retard net de l’évacuation gastrique et il dénote que le point douloureux trouvé au palper répond à l’image du bulbe duodénal. Bien que la réaction de Meyer soit négative dans le liquide duodénal retiré par tubage, un fait nouveau attire l'attention : une hyperacidité marquée à l'examen du suc gastrique. Quoique nous n’ayons là que des signes de présomption, il est évident que les résultats de ces différents examens de même que les caractères particuliers de l’allure clinique de ces suites plaïdent fortement en faveur d’une lésion duodénale à l’origine vraie des accidents.

L'idée qui se dégage de ces faits présente un intérêt pratique. Elle implique la nécessité d’un examen minutieux du duodénum lors d’une intervention sur la vésicule : à constater en effet des lésions de cholécystite et de péricholécyslite marquées, on a naturellement tendance, au cours de semblables interventions, à négliger quelque peu l'examen

du bulbe duodénal ; une lésion de ce viscère, une fois effec-

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tuée la libération duodénovésiculaire, peut très bien passer inaperçue ; nous n'avons pas à rappeler ici l'attention qu’exige,en général la recherche d’un ulcus duodénal pour peu que celui-ci soit temporairement cicatrisé. Si on constatait une pareille lésion, il est certain qu'au point de vue thérapeutique, la gastro-entérostomie s’imposerait soit immédiatement, soit secondairement comme opération complémentaire de la cholécystectomie. Si notre hypothèse était exacte, et il n’est pas invraisemblable qu'elle le soit, il en découlerait donc que l’on serait en droit d'espérer une diminution possible des chances d’adhérences secondaire après l'opération. h

Coliques hépatiques avec ictère. Récidives et pseudo-récidives de lithiase. — On sait bien, actuellement, qu'en présence d’une crise de colique hépatique typique avec ictère. il ne faut pas se hâter d'incriminer une poussée de lithiase cholédocienne à l’origine des accidents. On sait bien, actuellement, que la colique hépatique n’est qu’un syndrome, qui paraît surtout dù à la contracture douloureuse des voies biliaires, et que ce syndrome peut reconnaître des causes de nature très variable. \

Nous n'insisterons pas ici, sur les rétrécissements cicatriciels de la voie principale qui, pour l'opération qui nous occupe, supposent toujours à leur origine une blessure opératoire du conduit. Nous comptons un seul cas dans notre statistique où cette éventualité s’est produite ; le conduit à été aussitôt réparé et la malade revue dix ans plus tard ne présentait aucun trouble.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur certains faits

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que l’on pouvait, il y a quelque 15 ou 20 ans, invoquer encore pour expliquer le retour de pareils symptômes et qui n'ont plus guère qu'un intérêt historique ; nous voulons parler des récidives de calculs sur Corps étrangers, fils non résorbables, fragments de compresse, faits qui relèvent plus des suites de la cholécystotomie et de la cholédocotomie que de celles de la cholécystectomie proprement dite ; nous en dirons autant de ces calculs trouvés dans des vésicules néoformées dont on connaît quelques exemples, le cas de M. le Prof” Lecène rapporté dans la thèse d'Hautefort, le cas de Stubenrauch, entre autres. Specht (1), dans un travail récent, attirait encore l'attention sur la.rareté chez l’homme de cette dilatation secondaire du ,cystique après cholécystectomie. à

Tous ces accidents peuvent actuellement s’éviter depuis que l’on a pris pour principe de ne jamais employer de fils non résorbables dans la pratique de cette chirurgie et que l’on a pour règle dans la cholécystectomie de s’efforcer de lier le cystique au ras du cholédoque.

Ces faits mis à part, on a été plus d’une fois surpris chez de pareils malades de ne trouver à l'intervention seconde aucun calcul dans le cholédoque : parfois ce sont des adhérences péricholédociennes, parfois une poussée de pancréatite qui paraissent responsables de la crise, souvent même c'est une simple poussée de cholédocite, véritable colique inflammatoire simple.

C'est bien de colique inflammatoire qu’il semble s’agir

chez cet ancien opéré pour cholécystite non calculeuse dont

(1) SPECHT. — Sur Frage ueber die Neubildung der galleublase nach Zystektomie (Deutsche Medezine Wochensh. 1921 T. XLVII p. 203).

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nous rapportons l’histoire (obs. XCVIII). Ce malade avait eu sa première poussée de cholécystite au cours d’une dothiénentérie ; depuis l'opération, étant au front, il a eu trois crises douloureuses avec vomissements ; l’une d’elles s’est accompagnée de subictère ; il est à noter que ces crises étaient presque toujours précédées de troubles intestinaux occasionnés chaque fois par une alimentation défectueuse ; il est très vraisemblable que ce malade a fait une poussée inflammatoire légère au niveau de ses voies biliaires, réveil possible d’un microbisme latent, à l’occasion d’une intoxication d’origine digestive. Il est probable aussi que sous l'influence de semblable irritation inflammatoire a pu se produire par surcroît un spasme réflexe du sphincter d’Oddi expliquant la brusquerie de la crise. Cette idée paraît logique étant donné l'effet immédiat de la morphine chaque fois noté par cet opéré.

Pour l’autre cas que nous avons déjà décrit et qui a trait à un ancien lithiasique, si les accidents peuvent être dus à une poussée inflammatoire simple, il est certain que chez ce dernier, en dehors de la pancréatite et des adhérences (l'examen radiologique n’a rien décelé), on peut se demander si ces coliques, en raison de leur répétition, de leur allure plus grave, de la fièvre et de l'ictère franc qui les accompagnent chaque fois, ne sont pas dues à une autre .cause. Les interventions pratiquées chez de semblables malades ont permis parfois de constater dans le cholédoque, soit des calculs mous, surtout pigmentaires, soit de la simple boue biliaire. Il n’est pas impossible que ce malade fasse de temps à autre de pareilles concrétions, que le flux biliai-

re arrive plus ou moins à entraîner. Nous ne pouvons, évi-

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demment ici, que faire des hypothèses, à la lumière des faits connus. Ge que nous voulons en déduire au point de vue pratique © "est qu'il ne faut pas se hâter en présence de pareilles crises, de conclure à la nécessité d'une interven- tion nouvelle.

Nous avons Yu que nous comptions dans notre statistique un cas où un calcul du cholédoque a manifesté secondairement sa présence, quinze mois après la cholécystectomie ct a nécessité une intervention chirurgicale. Une pareille éventualité est devenue, comme on le voit, exceptionnelle après l'opération qui nous occupe, puisque d’après notre tableau I nous la voyons représenter 1,2 % seulement des accidents secondaires. On peut rapprocher ce chiffre de celui que Kehr observait en 1911 pour ses dernières séries d'opérations sur les voies biliaires en général, chiffre qui était de 1 %. C’est à propos de pareils faits que se pose toujours la question si controversée des vraies ou des fausses récidives de calculs, Si des récidives vraies ont pu être observées après les opérations sur les voies biliaires, on sait bien actuellement, qu'en dehors des cholédocotomies, c’est surtout après les opérations conservatrices ayant porté sur la vésicule. C'est avant tout après cholécystotomie que Kôrté a pu en démontrer la possibilité et il est évident qu'après ces opérations, la bile trouve toujours dans la voie accessoire certaines conditions de stase et de concentration que ne supprime pas absolument la fistulisation ; elle y trouve surtout, outre l'infection, dans les calculs intramuraux qui s'y rencontrent si souvent, une occasion facile de former de nouveaux calculs bien organisés, bien concrétés. Il est

évident aussi qu'après cholécystectomie les conditions que