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. trouve la bile dans la voie principale pour former de nou-. veaux cholèlithes, même si cette voie est dilatée, sont bien . différentes ; cette voie, en effet, est dépoievus de diverticules, elle paraît être dépourvue de pouvoir de concentration ; la stase, si elle s’y manifeste, y est minime, et si la bile peut encore y trouver dans la persistance d’un état inflammatoire, certaines possibilités de précipitation, les concrétions maintenues constamment sous l’action du flux biliaire, doivent être entraïînées à mesure. Ces concrétions ne doivent pas pouvoir trouver le temps de s'organiser en calculs ; il doit s’agir surtout de boue biliaire ou de’ calculs mous, surtout pigmentaires, comme le dit Flandin. , Aussi quand on trouve un calcul nettement constitué dans la voie principale, chez de pareilles opérées, est-il plus - logique de penser qu’il s’agit de calcul oublié. Sans doute, dans notre cas, le long intervalle de santé parfaite (quinze mois) écoulé entre l'intervention et l'apparition des nouveaux accidents semble-t-il plaider au premier abord en

faveur d’une néoformation calculeuse. Maïs nous ignorons

absolument le temps qu'il faut à un calcul pour sé constituer dans la voie principale ; ce calcul pouvait exister déjà et être bien toléré lors de la cholécystectomie, un calcul aussi, ou une petite concrétion a pu s'échapper par le cystique avant la ligature de ce dernier et constituer l’amorce d'un calcul nouveau. Aussi bien la preuve qu'il s’agit vraiment d'une récidive est-elle impossible à faire et en l’absence de celle-ci il nous paraît plus rationnel de penser qu'il s'agit d'un calcul passé inaperçu lors de la cholécys-

SET | à

tectomie. É us

LES TROUBLES LÉGERS. — Autrement délicate nous paraît l'interprétation des troubles légers, dont nous avons plus haut fait l'étude et dont nous avons, d’après notre série, établi la fréquence relative. Nous avons montré qu'il y avait un rapport net entre l'existence clinique de ces troubles et la constatation d'un certain degré d'insuffisance hépatique, surtout si l’on rapporte cette dernière à l’hypercholestérinémie, Mais nous avons vu aussi que les mêmes modalités cliniques se rencontraient pour ces symptômes dans les suites de la cholécystectomie, que l’on envisage les cas de cholécystite lithiasique confirmée ou ceux de cholécystite simple. Quelles que soient les difficultés que l’on ait de trancher les rapports d’une ,cholécystite avec la lithiase pour les cas où des calculs n'existent pas dans la vésicule, il n’en reste pas moins vraisemblable que le facteur terrain jugé par l’hvpercholestérinémie est un élément insuffisant pour expliquer la persistance de pareils troubles chez la plupart des opérés. (

La persistance des troubles douloureux retienda ici sursurtout notre attention. M. Chauffard faisait déjà mention de ces troubles dans ses leçons.sur la lithiase biliaire quand il parlait des « lendemains douloureux » de cette chirurgie : « Dans les cas les moins graves, dit-il, il s’agit de simples troubles de la canalisation biliaire, passagers, sans gravité réelle; les malades ont une ou plusieurs fausses coliques hépatiques, sans fièvre, sans ictère, puis les crises douloureuses s’espacent, disparaissent, et la guérison définitive est obtenue ». Graff et Weinert envisagent dans un paragraphe spécial certains troubles douloureux, survenant

sous forme de pesanteur dans le champ opératoire ou à

l’épigastre, avec irradiations dans le dos; ils reconnaissent que ces troubles sont souvent accompagnés de troubles digestifs que d’ailleurs ils ne précisent pas. Ces troubles qu'ils décrivent ainsi, sont très analogues à ceux dont nous avons fait l’étude plus détaillée. Ces derniers auteurs attribuent de propos délibéré tous les symptômes dont il s’agit à des adhérences, sans en fournir la preuve. Graff et Weinert accusent, à cet égard, le tamponnement à la Kehr d'être en grande partie responsable de pareils troubles ultérieurs et ils en concluent qu'il ne faut faire l’hépaticus drainage qu'au cas d’absolue nécessité, précisément pour éviter le tamponnement. Il semble que d’autres chirurgiens accusent aussi le même facteur quand ils parlent de ces troubles douloureux légers survivant à l’opération. Nous croyons, pour notre part, que l’on a considérablement exagéré le rôle des adhérences dans la pathogénie de” ces accidents légers et sans nier absolument leur participation possible, nous restons persuadés qu'elle n’est qu’accessoire. Tout d’abord, il est évident que la technique employée chez les opérés, dont nous rapportons l’histoire, devait mettre au maximum ces malades à l'abri des adhérences post-opératoires : pas de tamponnement, l’appareïl de drainage était réduit à un simple tube de caoutchouc ; la péritonisation du lit vésiculaire était faite dans tous les cas où elle était possible, Le drain était enlevé aussi précocement que possible et notre étude statistique nous a montré que l’appariton de ces troubles tardifs, pour les cas où cette ablation avait été retardée, n’était pas conditionnée par la durée du draînage.'La technique n’est donc pas en cause

ici pour expliquer de pareils retours douloureux. Mais, qui

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plus est, nous avons vu qu'il n'y avait aucun rapport entre l'importance des adhérences constatées à l’opération et l’apparition de ces troubles secondaires. Nous comptons nombre de malades qui avaient une péricholécystite extrèmement étendue et serrée et qui cependant sont entièrement et définitivement soulagés par l'opération, alors que d’autres qui n'avaient pas de péricholécystite ou n'avaient que des adhérences lamelleuses, se plaignent pourtant dans la suite, des troubles en question. De plus, comme le faisait remarquer Ehrhardt dans un article déjà ancien, on rencontre des cas où des douleurs vives existent avec des adhérences minimes et réciproquement, si bien que même au cas où des adhérences subsisteraient, le fait de leur présence ne suffirait pas pour expliquer toujours les troubles ressentis. Kehr, lui même, ne dit-il pas que ces adhérences tendent à devenir lâches avec le temps >? Pour sa part, comme pour nous-mêmes, il ne retrouve que 5 % de ses opérés pour: lesquels des adhérences puissent être nettement incriminées.

Enfin, nous avons insisté à propos des malades de ce srouve, sur le caractère absolument négatif de nos constatations radiolagiques. Nous savons bien que de pareilles observations sont indirectes et n’ont, partant, qu’une valeur relative ; cependant si des adhérences sous-hépatiques étaient assez dévelopées pour retentir sur le cholédoque, comment ne se manifestceraient-elles pas aussi sur le bulbe duodénal accolé à ce dernier ?

Ces troubles selon nous ne sauraient relever d’une pafrrrénie rnivoque. C'est ainsi que nous ayons vu que tout ce bornait chez certains opérés à des picotements doulou-

reux profonds partis d’un point de la cicatrice, douleurs

continues, sans irradiations, sans signes digestifs le plus souvent. Il est vraisemblable d'admettre que pour ces cas ultra-légers il s’agit bien d’ adhérences persistantes. Mais la plupart des malades se plaignent en réalité de douleurs discontinues dans la région opératoire, survenant par périodes plus ou moins prolongées, avec intervalles de santé parfaite, pesanteurs douloureuses plutôt que douleurs vraies, avec irradiations dans le dos et très souvent l’épaule droite. De semblables états douloureux s'accompagnent fréquemment de troublæ digestifs et c'est très souvent sur de pareils états que viennent se greffer des crises douloureuses sans ictère,

fausses coliques hépatiques », dit M. Chauffard. Parfois même, une poussée fébrile légère est notée par ceux qui prennent leur température. Chez celles surtout qui souffrent de douleurs à type pancréatique on trouve un endolorissement profond de la zone pancréaticocholédocienne. TI semble bien qu'il y ait lieu pour ces malades d'incriminer directement le cholédoque. Il est très possible en effet que persiste chez beaucoup de ces opérés un certain degré de catarrhe de la voie principale. On sait, en effet, combien il est fréquent d'observer au cours d’une simple cholécystectomie pour cholécystite des lésions plus ou moins discrètes de péricholédocite, semblant témoigner que cette voie principale, bien que le foyer infectieux essentiel soit à la vésicule, n'échappe pas absolument au processus inflammatoire ; les relations de la cholécystite et de la pancréatite sont également bien connues et il semble que ce soit par la chaîne ganglionnaire ‘péricholédocienne que l'inflammation se propage d’un organe à l’autre. Sans doute cette

lymphangite péricholédocienne disparaît-elle le plus sou-

vent après cholécystectomie, mais il n’est pas impossible qu’elle persiste ainsi qu'un peu de cholédocite chez certains de ces opérés.

Nous avons vu, d'autre part, au chapitre II, que chez les lithiasiques ces troubles paraissaient conditionnés dans une certaine mesure par la nature du contenu de la vésicule. C’est ainsi qu'il paraît fréquent de les constater quand de la boue ou du sable biliaire existait dans celle-ci. Il est. de fait qu'en pareil cas, la voie principale doit en contenir aussi, et on sait combien cet état de la bile résiste souvent à l'hépaticus draînage le plus prolongé. Il paraît aussi fréquent de constater ces troubles après l'opération quand Ja vésicule contenait des calculs multiples et petits ; il est à présumer que dans ces cas un certain degré de cholédocite a dû s'établir sous le passage répété des calculs au cours des crises de coliques hépatiques. Ces facteurs doivent être pris en considération,chez les lithiasiques pour expliquer dans une certaine mesure ces retours douloureux.

La persistance de cette inflammation chronique serait dâäilleurs entretenue, outre le microbisme local, par tous les facteurs d’auto-intoxication d'origine digestive ; l'absence de régime est souvent notée chez ces malades de même que la persistance d’une constipation plus ou moins tenace. .Enfin, il nous paraît que la ptose elle-même si fréquente chez ces malades doit ajouter ses effets pour favoriser le main-tien de cette cholédocite en exposant quelque peu ces sujets à la stase biliaire par les coudures qu’elle peut déterminer au niveau de la voie principale dilatée, par l'atonie générale des viscères qui l'accompagne et qui n’a pas de rai-

son d’épargner cette voie principale elle-même.

Quant aux crises douloureuses, nous croyons avec M.

Chauffard qu'il s’agit toujours de fausses coliques hépatiques. Au point de vue clinique c’est bien un état léger qui tend à rester tel, s'améliore souvent et n’a jamais aucune tendance à s’aggraver. Si pour certains malades un élément infectieux paraît nettement intervenir, pour les autres leur brusquerie d'apparition, la rapidité avec laquelle ils prennent fin donnent bien à penser qu'un élément spasmodique est rarement étranger s’il n’est pas parfois prédominant dans l'apparition de pareils troubles.

C'est donc à un degré léger d’inflammation chronique de la voie principale accompagné ou non suivant les cas de pancréatite atténuée que nous croyons devoir rattacher la plupart de ces signes douloureux légers que l’on peut encure observer chez certaines malades après l’opération qui nous occupe. Nous ne saurions trop répéter au point de vue pratique que tous ces troubles nous paraissent relever avant tout d’une absence de soins médicaux et c’est bien là la no-

tion essentielle que l’on doive en retenir.