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tous les auteurs reconnaissent que les tumeurs à accroissement rapide ne tardent pas à provoquer des douleurs ; douleurs rarement continues, revenant par accés, par paroxysmes. Un signe plus constant est le siège de ces sensations douloureuses, que les malades éprouvent presque toujours au niveau de l’ombilic. C’est également en ce point qu’apparaît tout d'abord la tuméfaction, généralement un peu à droite. Ces deux phénomènes, douleur et tumeur, sont à peu près contemporains (1) : ils apparaissent tantôt simultanément, tantôt l’un après l’autre, et dans ce cas, l’un ou l’autre peut se montrer le premier. Quant au siège occupé par la tumeur, il est très variable, parce qu’il est déterminé en grande partie par le volume du néoplasme, qui est parfois considérable au momentoù le malade se présente pour la première fois à l'examen du médecin; ce qui a lieu notamment lorsque les douleurs ont fait défaut, et que les phénomènes de pesanteur et de compression donnent seuls de l’inquiétude.

Ces tumeurs sont généralement mobiles dans tous les sens, mais surtout dans le sens latéral, ce qui se comprend aisément, vu la hauteur et la direction du mésentère. Mais il est non moins évident que cette mobilité doit varier considérablement avec le volume de la tumeur, et qu'une masse volumineuse qui a décollé les deux feuillets depuis la colonne vertébrale jusqu’à leur insertion intestinale, doit présenter une

(1) Augagneur. Loc. cut.

mobilité fort restreinte. La palpation peut, en outre, fournir quelques notions sur la consistance de la tumeur et servir à diagnostiquer à quelle variété elle appartient. |

Le signe le plus important pour M. Tillaux est fourni par la percussion, qui permet de reconnaitre s’il existe où non au-devant de la tumeur des anses instestinales. M. Tillaux (1) distingue au point de vue clinique, dans la cavité abdominale, deux espaces dans lesquels peuvent se développer des tumeurs : l'espace intrapéritonéal, dans lequel font saillie les côlons, Pintestin grêle et l'estomac; l’espace sous-péritonéal, dans lequel on rencontre les reins, les gros vaisseaux, le pancréas ; espace qui se prolonge dans lépaisseur du mésentére et des mésocôlons. Cette distinction, purement théorique, a une importance pratique très grande, puisqu'elle permet de dis mguer le siège des tumeurs abdominales. En'effet, si une tumeur se développe aux dépens d’un organe situé dans Pespace souspéritonéal comme le rein, le pancréas ou le mésentère, elle refoulera au-devant d’elle les anses intestinales qui la sépareront de la paroi abdominale antérieure. Si, au contraire, elle se développe dans l'espace intrapéritonéal, elle sera directement en contact avec la paroi abdominale antérieure, et la percussion ne dénotera pas la présence d’anses intestinales à sa surface. Les autres signes déjà étudiés, tels que la situation de la

(1) Gasette des Hôpitaux, 17 août 1886.

tumeur sur la ligne médiane, sa grande mobilité, surtout dans le sens transversal, feront distinguer une tumeur du mésentére d’une tumeur développée aux dépens du pancréas ou du rein. Cependant, nous verrons au chapitre du diagnastie, combien cette distinction est souvent difficile à établir.

Les seules tumeurs qui, avec les tumeurs mésentériques, sont situées sur la ligne médiane et recouvertes par des anses intestinales, sont les tumeurs de lutérus et de ses annexes. Mais, ainsi que le fait remarquer M. Péan, celles-ci se développent de bas en haut et sont accessibles à la partie inférieure de l'abdomen, tandis que les premières sont séparées de la symphyse des pubis par une zone de sonorité.

Les organes voisins sont plus ou moins troublés dans leur fonctionnement, selon l’espèce de tumeur que l’on considère. La circulation collatérale est rare et ne s’observe guëre que dans les tumeurs volumineuses qui compriment les veines mésentériques. C'est surtout avec les lipômes qu'elle a été observée. La malade qui fait le sujet de notre Observation ne I, présentait aussi ce symptôme, ce qui s'explique par le volume considérable qu'avait atteint le néoplasme. L’ascite est plus fréquente, et se montre plutôt en raison de la malignité des tumeurs que de leur volume, soit à cause de la réaction inflammatoire, soit à cause de l’état cachectique qu’elles déterminent.

La respiration est quelquefois gênée par deux mécanismes différents : soit qu'unetumeur très volumineuse rcfoule le diaphragme, soit qu'un néoplasme envahis-

Sant contracte des adhérences avec ce muscle et gêne son fonctionnement. Mais les troubles fonctionnels les plus accentués s’observent naturellement du côté de l'intestin. La circulation artérielle et veineuse peut se trouver entravée ou même supprimée, et il en résulte des troubles très graves dans la nutrition de l'intestin et dans les fonctions de sécrétion et d'absorption de ses parois; ou bien les parois elles-mêmes de cet organe peuvent être envahies par le néoplasme. Presque toujours, les vaisseaux chyliféres sont comprimés, ce qui apporte une gêne considérable dans l'absorption.

Notre Observation n° [IT nous montre que les fonc tions de l'estomac peuvent être également atteintes dans les cas de néoplasmes du mésentère; les vomissements étaient un des principaux symptômes accusés par la malade. Ce phénomène doit être attribué très vraisemblablement à la compression produite par la tumeur sur le plexus solaire. |

Nous rapportons ici l’Observation du malade que nous avons pu suivre. Elle est intéressante en ce que le diagnostic de tumeur mésentérique put être fait pendant la vie, grâce à la netteté des signes cliniques.

OBsERvATION 1 (personnelle).

Sarcôme mélanique du mésentère. — Anémie extrême. — Cachexie rapide. — Infection streptococcique secondaire au niveau des ganglions altérés. — Mort par septicémie.

Baggio, Alfred, 48 ans, employé à la Compagnie du gaz, entré à l'Hôtel- Dieu, salle Saint-Denis, lit n° 4, le 25 octobre 189E.

Antécédents héréditaires : Père mort à 52 ans, mère morte à SU ans, deux sœurs bien portantes.

Antécédents personnels : Fréquentes épistaxis de 12 à 19 ans.

Pas d’antécédents pathologiques. |

En mai 1891, il aurait eu une affection caractérisée par de la céphalée, des phénomènes d'angine tousiilaire et une éruption en plaques localisée à la poitrine et aux membres. L'éruption n aurail duré que deux jours et aurait élé suivie d’une légère desquamation. Depuis cette époque il se serait bien remis ; cependant le malade, qui était assez fumeur, éprouvait un cerlaïa dégoüût pour sa cigarette, ce qui lui faisait penser qu’il n’était pas complètement revenu à son état normal,

Le 3 septembre dernier, il a été pris d'un mal de tête très violent, de faiblesse générale, de courbature, d'un manque complet d'appétit. Il s'alita, et à partir de ce moment, il n’a plus quitté le lit. [lue se plaint que d'un dégoût profond pour les aliments ; il L'a jamais eu ri nausées ni vomissements. Céphalée nocturne, suitoït dans la région occipitale. Il va très régulièrement à la selle, sans allernatives de diarrhée et de constipation, Anémie profonde ; la peau est lotalement décolorée, translucide; le nez

est aminci, toutes les muqueuses décolorées. Œdème très prononcé des membres inférieurs, de la paroi abdominale et de la verge.

. Souffles anémiques au cœur et dans les vaisseaux du cou ; murmure vésiculaire normal.

Palpation de l'abdomen. — (n sect une tumeur commeuçant à gauche et au-dessous de l'ombilic et s'étendant à droite jusque vers l’aine. Cette tumeur est rénitente, irrégulière, peu douloureuse à la pression. Elle n'adhère pas à la paroi abdominale, ne suit pas les mouvements du diaphragme. Léger épanchement ascilique. Numéralion des globules : 1,200,000 globules rouges, . 4.800 globules blancs ; hémoglobine réduite au tiers. Pas d'au-. tres éléments organiques ou aninés.

Le foie douloureux à la pression déborde de deux travers de doigt. La rate est volumineuse. Jamais d'hématuries.

Dyspnée : respiration, 34 par minute; pouls, 120; tension artérielle, 14. L’oppression est surtout accusée la nuit.

Le diagnostic porté fut : tumeur mésentérique, probablement ganglionnaire.

Potion avec scille, éther, digitale.

22 octobre. Le malade délirant raconte qu'il se trouve beaucoup mieux. qu'il est irès content, qu'il ne souffre pas le moins du monde ; mais l'abattement est plus prononcé que la veille. Hier soir, violent frisson ; ou a fait deux piqüres d’éther. Le malade a les yeux continuellement fermés, est très oppressé. La langue est sèche, rôtie ; il se plaint d'avoir une soif extrêmement vive. Pouls : 120. Le malade aurait eu trois selles dans la nuit, il gâte ; matières très liquides et jaune clair. A la suite de ses selles 1! aurait été plus abattu.

Œdème des membres supérieurs. Douleur à la pression au niveau des fausses côles à droite.

Potion de Todd avec 1 gr. de teinture de scille, et 1 gr. de caféine.

LR ON

93 octobre. La température qui, la veille, était normale, est montée brutalement à 40° et est restée cantonnée à ce chiffre jusqu’à la mort. En présence de ces phénomènes aigus, frisson violent, point de côté, langue rôlie, élévation de la température, M. Lancereaux pense à une pneumonie.

24 octobre. Le malade a été calme toute la journée et la nuit. Vers trois heures du matin, il demande le bassin au veilleur, se soulève, retombe sur son oreiller, fait quelques inspirations de plus en plus espacées et meurt.

L'examen des urines avait donné les résultals suivants : densité, 1020 ; réaction acide ; couleur très foncée, ni albumine, ni sucre. |

Autopsie. — Ouverture de la cavité thoracique : Cœur surchargé de graisse. Myocarde mou et décoloré. Ventricules dilatés renfermant tous deux des caillots cruoriques. Les valvules mitrale et sigmoïdes de l'aorte sont saines ; les valvules tricuspide et sigmoïdes pulmonaires saines également.

L'aorte thoracique présente quelques plaques jaunâtres saillantes. À la coupe de ces plaques on trouve entre les parois interne et moyenne du vaisseau un amas de matière jaune ayant un centimètre environ de diamètre.

Poumon gauche; crépitation normale ; point de foyer de broncho-pneumonie ou de pneumonie. Cependant le sommet, très fortement œdématié, laisse sourdre à la pression une grande quantité de liquide verdûtre.

Poumon droit normal, sauf au sommet qui est, comme à gauche, œdématié, et présente en outre des traces de tuberculose guérie.

Cavilé abdominale. — Elle renferme un litre d'un liquide séreux ni purulent, ni hémorrhagique.

Foie : forme, couleur, consistance normales ; poids : 2,750 gr. Coupe : normale ; on ne trouve point de noyaux secondaires. La

vésicule renferme une petite quantité de bile trouble, de couleur jaune foncé.

Estomac très dilaté, rempli de gaz. Aucune tumeur.

Rate très volumineuse, molle, extrêémement diffluente.

Reins volumineux ; poids : 380 grammes. La capsule se détache facilement. Substance décolorée, jaunâtre par places, tandis que d'autres points présentent des arborisalions très prononcées. A la coupe, les reins sont très profondément altérés ; toute la substance est blanc jaunâtre, on dirait des reins infectieux. Point d'abcès ni d’infarctus. Ni les calices, ni les bassinets, ni les uretères ne sont dilatés.

L'intestin ouvert laisse s'écouler des matières abondantes, fluides, ayant la consistance du lait et une couleur jaune de chrome. Les anses intestinales écartées laissent voir dans la portion médiane une tumeur volumineuse et aplatie comprise entre les deux feuillets du mésentère.

Tumeur. — Elle a décollé dans presque toute leur étendue les deux feuillets du mésentère. Large dans sa partie supérieure, c'est-à-dire au niveau de la deuxième vertèbre lombaire, la tumeur descend en pointe jusqu’à la limite inférieure du mésentère ; tandis que son bord vertébral répond aux inserlions mésentériques, du moins sur presque toute leur étendue ; elle s’en écarte un peu en bas. Le bord intestinal est séparé des anses intestinales par 6 ou 7 centimètres de mésentère normal. Son aspect général est donc celui d’un croissant dont la convexité regarde à gauche, rougeâtre en haut, noirâtre dans le reste de son étendue. Cette teinte disparait par places et est remplacée par des trainées jaunâtres dues à la graisse du mésentère.

La surface de la tumeur est irrégulière, bosselée, présente de très gros mamelons, de la grosseur d'une noix et d’une pomme. À sa partie supérieure elle est épaisse de 4 à 5 centimètres au moins ; son extrémité inférieure atteint en épaisseur 6 ou 7 cen-

pers IG

timètres. Partout la consistance de celte lumeur est molle, et donne l’idée de cavités kystiques bridées par des parois peu résistantes. La face inférieure à le même aspect et la même consistance que la face supérieure.

Les surfaces libres n'ont contracté aucune adhérence avec les organes voisins. L’estomac flotte libre au devant de la tumeur ; le grand épiploon est normal ; point d’adhérences non plus avec le gros intestin. A droite, la tumeur a refoulé le feuillet mésentérique et est parvenue jusqu'au mésocôlon ascendant.

La tumeur présente les mouvements du mésentère et adhère à la colonne vertébrale au niveau des adhérences normales du mésentère.

L'aorte abdominale est couchée à partir de la deuxième vertèbre lombaire dans un lit de ganglions tuméfiés, volumineux et noirâtres, qui recouvrent aussi bien sa face antérieure que s1 face postérieure, et sout plongés daus une atmosphère graisseuse abondante. Les ganglions antérieurs contigus à la masse de la tumeur, peuvent assez facilement en être séparés par la dissection ou l’arrachement méthodique.

Dans un point carrespondant à l’un des ganglions tuméfiés, les parois de l’aorte abdominale, et en particulier la paroi interne où la lésion est le plus visible et le plus étendue, présentent une plaque noirâtre d'environ 1 centimètre de diamètre. Le centre de cette tache est occupé par un amas gros comme un grain de millet composé d'une bouillie jaunâtre très apparente sur la face interne de l'artère. 3

La veine cave inférieure incisée dans toute son étendue ne présente aucune altération. Il en est de même pour les corps vertébraux lombaires.

Tous ces ganglions lympathiques tuméfiés et noirâtres, prévertébraux et préaortiques n'ont contracté aucune adhérence avec le tissu celluleux environnant. A la coupe, leur surface parfaitement unie est noire et parsemée de petites taches blanc grisâtre.

Le pancréas a sa forme, sa consistance, ses dimensions normales. Il ne présente rien de particulier à la coupe. Plusieurs des ganglions lymphatiques qui occupent ses faces sont tuméfiés et noirâtres, principalement ceux de la queue de l'organe. Ils sont libres dans leur atmosphère celluleuse. Le néoplasme semble à première vue adhérer très intimement aux ganglions du bord inférieur et de la tête du pancréas, maïs une dissection attentive permet de l'isoler de ces organes. Le canal de Wirsung est libre dans tout son parcours.

Au niveau du point de fusion du duodenum et du pancréas, on se trouve encore en présence, eu avant comme en arrière, des mèmes masses ganglionnaires tuméfiées et noirâtres. Ces masses entourent en outre les vaisseaux du hile du foie. Depuis sa partie inférieure l'intestin qui est séparé de la tumeur par plusieurs centimètres de mésentère sain se laisse facilement enlever ; il n'en est plus de même daus la région duodénale, où la tumeur se rapproche du tube digestif au point d'y adhérer. Il faut alors ouvrir l'intestin par le côté opposé à la tumeur. L'ouverture ainsi pratiquée permet de constater l'absence de toute altération.

On a pu enlever totalement la tumeur de la cavité abdominale grâce à son isolement des organes voisins. L’incision d’une des poches de la tumeur met à jour une masse d'apparence médullaire, de consistance molle, noirâtre, avec des points rouges correspondant à des foyers d’hémorrhagie. Cette bouillie est composée d'une portion noirâtre el d’une portion, grise. On peut facilement énucléer le contenu de la poche ; on tombe alors sur une coque extrêmement dense. À côté de cette poche volumixeuse (7 ceut. sur 6) s’en rencontrent de beaucoup plus petites qui mettent sur la voie de la nature du néoplasme. Elles présentent en effet l'apparence, le volume et la consistance des ganglions lympathiques hypertrophiés et noirâtres que nous avons rencontrés plus haut en avant et en arrière de l'aorte abdominale.

Centres nerveux intacts.

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Examen bactériologique de la tumeur. — Le contenu puriforme d’une des masses néoplasiques est élalé sur des lamelles et coloré (violet de gentiane et gram). Entre les amas cellulaires apparaissent. des chaînettes de cocci des plus nettes. Mis en culture dans lé bouillon, sur agar et gélatine peptone, ce pus donne uniquement le streptocoque pyogène. L'inoculation à une souris a donné un abcès local.

Sur les coupes de foie, de rate, de reins, on met facilement en évidence des amas. de cocci (gram et eosine). Nulle part, il n’y à formation d'abcès.

En résumé, infection streptococciqre généralisée consécutive à un point de suppuration ganglionnaire. |

Examen histologique. — Le râclage des néoplasmes ganglionnaires donne un suc qui renferme plusieurs variétés de cellules arrondies, polygonales, épithélioïdes. Toutes renferment des granulations noirâtres en abondance. Les coupes de ganglions montrent qu’on est en face d’un lymphosarcôme, car il y a en même temps qu'une hypertrophie et un épaississement des cloisons conjonctives formant le stroma des ganglions, une abondance extrème de cellules rondes à noyau très évident. Le protoplasma de ces cellules renferme des granulations mélaniques.

Pas de noyaux secondaires dans aucun parenchyme.

Eu résumé : lvymphosarcôme mélanique.

Ainsi donc cette Observation nous présente les caractères cliniques et anatomo-pathologiques des tumeurs du mésentère et des tumeurs mélaniques, tels qu’on les trouve décrits dans les auteurs : Anémie, cachexie, dégont pour les aliments; tumeur allongée dans le sens vertical, irréguliére, bosselée, rénitente, indolente,

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mobile, sans adhérences aux parties voisines. Nous retrouvons-là l'ensemble symptomatique que nous venons d'exposer. Nous y trouvons de plus cette contradiction si curieuse entre les symptômes locaux qui sont ceux d’une tumeur bénigne, et les symptômes généraux excessivement graves ; contradiction dont nous nous occuperons au chapitre du diagnostic. D'autre part l'examen de la pièce nous montre que cette

tumeur bosselée est formée d’anfractuosités remplies

d’une bouillie noire et cloisonnées par des travées fibreuses très résistantes ; que les masses ganglionnaires contiennent outre les éléments fibreux des cel lules rondes; qu’enfin tous ces éléments sont infiltrés de granulations mélaniques. Telles sont, en effet, les lésions que présentent habituellement ce genre de tumeurs, ainsi que nous l'avons vu. Il ne manque à ce tableau que la présence de granules mélaniques dans le sang pour en faire un type de l'affection que nous étudions.

Mais si cette Observation nous présente un ensemble de caractères classiques, nous y voyons aussi que la terminaison de la maladie est tout à fait anormale, et ce n’est pas le côté le moins intéressant de la question. Cette évolution si peu commune dans les néoplasies même les plus malignes ne ressemble-t-elle pas à ce que l’on observe quelquefois chez les chevaux atteints de mélanose? Nous avons vu que cette maladie ne compromet généralement pas l'existence de ces animaux. Il arrive cependant que des tumeurs mélaniques volumineuses et ramollies, venant à s'ouvrir au dehors,