DIAGNOSTIC

Deux opérations sont nécessaires pour’établir le diagnostic exact d’une tumeur mélanique du mésentère :

1° Déterminer qu'elle siège dans le mésentère ;

2° Déterminer sa nature mélanique.

Examinons successivement ces deux prbblèmes difficiles à résoudre.

La banalité des symptômes que nous avons étudiés au chapitre précédent, communs pour la plupart à des tumeurs abdominales de sièges divers, rend le plus souvent très difficile le diagnostic d’un néoplasme mésentérique. L'indolence et l'absence de troubles fonctionnels invoqués par M. Péan, sont loin d'être constantes, ainsi que nous l'avons vu. Le malade que nous avons observé rentre cependant dans cette catégorie, puisque, jusqu'à la fin, il ne ressentit aucune douleur, ni aucune gêne. |

Le siège initial de la tuméfaction n’est pas non plus un signe certain; car s’il est généralement médian, on l’'observe souvent un peu à droite, et dans cé cas, on est exposé à croire à une tumeur rénale. Notre Obser-

vation ne Il est, à cet égard, excessivement intéressante : la tuméfaction avait débuté dans le flanc gauche, au niveau de la région du rein; et quand le malade se présenta à l’hôpital, cette tumeur avait le volume apparent d’une tête de fœtus, légèrement mobile, située exactement dans la région du rein gauche. Une autre tuméfaction de la grosseur des deux poings existait, il est vrai, au niveau de l’ombilic, mais clle était apparue après la première et lui paraissait évidemment consécutive. Aussi le diagnostic porté fut-il celui d’épithéliôme primitif du rein gauche, avec épithéliôme secondaire des ganglions prévertébraux. Un seul caractère clinique pouvait infirmer ce diagnostic c'était l’état des urines; celles-ci, en effet, restèrent jusqu’à la fin limpides, sans coloration anormale, ét ne présentèrent jamais ni albumine, ni sucre. | La situation sur la ligne médiane est un signe qui s’observe également dans les tumeurs de lépiploon et dans les tumeurs de l'utérus et de ses annexes. Nous voyons, en effet, dans les Observations publiées de tumeurs du mésentère, que, presque toujours, le diagnostic porté pendant la vie a été : kyste de l'ovaire. La mobilité nous paraît offrir une base plus ferme au diagnostic. Aucune tumeur abdominale, en effet, ne saurait offrir une mobilité aussi grande queles tumeurs mésentériques. Nous avons vu toutefois que ce caractère est susceptible de perdre de sa netteté quand la tumeur devient très volumineuse. Cependant ce signe permet, dans la grande majorité des cas, de différencier une tumeur mésentérique des autres tumeurs

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abdominales. Les néoplasmes utérins ou ovariens, même s'ils sont mobiles, exposeront sans doute à la confusion; mais leur mobilité sera peu accentuée, elle sera transversale seulement, et enfin se transmettra aux organes contenus dans le bassin : elle y produira des modifications que l’on pourra constater par le toucher vaginal. Une tumeur mésentérique peu développée, profondément et un peu latéralement située, pourrait en imposer pour un rein flottant, mais jamais celui-ci ne jouira d’une mobilité aussi étendue, et surtout ne pourra osciller d’un côté à l’autre de la ligne médiane.

Reste le signe invoqué par M. Tillaux. Ce signe, bien que théorique, peut néanmoins être fréquemment observé en clinique ; car une tumeur mésentérique, en se portant en avant, ne saurait rejeter à droite et à gauche les anses intestinales, sans être croisée en quelque point par une partie d’intestin. Ce n’est que dans le cas où cette portion d’intestin se trouverait vide ou aplatie par la tumeur contre la paroi abdominale, que la percussion pourrait ne pas la déceler; et alors peut-être pourrait-on la reconnaitre par la palpation. Ce signe permettra notamment de rejeter une néoplasie de l'épiploon (1), tumeur généralement étalée, présentant une matité superticielle dans toute son étendue, et quelquefois une sonorité profonde due aux

(1) Camus. Etude des neaplasies primitives du grand épiploon. Th. de Paris, 1892.

anses intestinales sous-jacentes; tandis qu’au contraire, une tumeur mésentérique présente quelques points de sonorité superficielle et une matité profonde.

Quant aux signes tirés des troubles de fonctionnement des organes voisins, ils n’ont aucune valeur dans l'espèce, puisqu'ils peuvent s’observer aussi bien dans d’autres tumeurs abdominales.

En résumé, on devra songer à une tumeur du mésentère toutes les fois que l’on constatera l'existence des trois signes suivants :

1 Situation de la tumeur sur la ligne médiane ;

2° Sa mobilité très grande dans tous les sens ;

3 Une zone de sonorité à la percussion sur la partie antérieure et au-dessous de la tumeur.

Ces symptômes sont communs à toutes les tumeurs mésentériques quelle que soit leur nature. Il nous reste à examiner s’il existe des signes cliniques permettant de distinguer des tumeurs mélaniques des autres néoplasmes développés dans le même organe.

Ces tumeurs sont presque toujours indolentes au début, et conservent ce caractère pendant très longtemps, souvent même pendant toute la durée de leur évolution. Mais M. Verneuil (1) nous engage à nous métier du phènomène douleur dans les néoplasmes, et à n'en pas tirer de conclusions ni diagnostiques, ni pronostiques; car rien n’est plus variable que ce phénomène; il indique seulement dans la plupart des cas la marche envahissante de la tumeur.

(1 Congrès de Nancy, 1886.

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Par leur forme et leur consistanes généralement dure au début, les tumeurs mélaniques rappellent les altérations ganglionnaires si fréquentes dans le mésentère. Elles peuvent être confondues notamment : soit avec la tuberculose des ganglions mésentériques ; soit avec une adénopathie d’origine leucémique qui aurait peu touché les autres ganglions, ainsi que le foie et la rate, ce qui est évidemment très rare; l'examen du sang lèverait du reste tous les doutes. La confusion pourrait être plus difficile à éviter avec Padénopathie tuberculeuse, car cette affection présente quelquefois au palper une ou plusieurs tumeurs marronnées, dures, s’accompagnant d’un certain degré d’épuisement et de débilitation, de pâäleur, d’amaigrissement. Cependant ces masses tuberculeuses sont généralement peu mobiles et s'accompagnent ordinairement de diarrhée, tandis que les masses mélaniques sont ordipairement trés mobiles et s'accompagnent plutôt de constipation. |

À une époque plus avancée de leur évolution, les tumeurs mélaniques se ramollissent presque toujours et prennent une apparence et une consistance kystiques. À ce moment aussi, elles ont déjà amené une cachexie plus ou moins prononcée, et l’état général du malade : päleur, amaigrissement, traits tirés, perte des forces et de l'appétit, fait songer à un néoplasme malin, d'autant plus que ceux-ci présentent le plus souvent une consistance pâteuse, surtout les sarcômes qui se ramollissent aussi à leur période ultime. Pourtant, ces néoplasmes ont généralement acquis un développement eonsidéra-

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ble quand ils sont arrivés à cette période, tandis que les tumeurs mélaniques provoquent souvent une cachexie profonde, alors même que leur volume est peu considérable. Toutefois, ces tumeurs ne se présentent pas toujours avec cette apparence kystique, même à une période très avancée. Elles peuvent même rester excessivement dures, surtout lorsque le tissu, de nouvelle formation, qui les constitue est formé en grande partie d'éléments fibreux adultes, comme c’est le cas dans notre Observation ne IT, où la tumeur présenta, jusqu’à la fin, une dureté ligneuse qui fit croire à un épithéliôme. Quoi qu'il en soit, les rapports entre le développement des tumeurs malignes et l’état cachectique qui les accompagne sonttellement variables, qu'il est à peu près impossible de distinguer, par les procédés ordinaires de la Clinique, une tumeur mélanique d’un néoplasme malin.

Aussi la découverte de granulations mélaniques dans le sang (1) nous parait avoir une importance considérable dans le sujet qui nous intéresse. M. Nepvéu démontra, en 1874, à la Société de Biologie, que l’on peut s'assurer par l’examen du sang, qu'une tumeur mélanique est en voie de généralisation. C’est, dit-il, un fait facile à constater en faisant avec la pointe d’une épingle une piqûre à la pulpe d'un doigt, ou mieux avec l’extrême pointe d’un trés fin bistouri une incision très petite. On observe que le sang à comme une teinte

(1) Nepreu. Union médicale, 1886, 496.

très légère de noir de fumée; si l’on vient alors à en porter une goutte sous le microscope, on y reconnaît facilement les caractères suivants : on y rencontre des granulations mélaniques à l’état libre, des globules blancs devenus en tout ou en parties mélaniques par absorption des granulations libres; on y observe aussi des moules vasculaires trés fins, puisqu'ils cireulent dans les capillaires, couverts ou imprégnés de granulations mélaniques. M. Clauzel (1) démontre que l’exa-

. men microscopique des urines peut aussi dévoiler

l'existence de granulations mélaniques dans ce liquide. Déjà Norris, en 1820, Schilling, en 1831, avaient basé des déductions diagnostiques sur la colorotion noire que prennent les urines sous l'influence de divers réactifs dans des cas de mélanose. M. Clauzel fait remarquer que cette coloration noire des urines peut s’observer dans une foule de maladies, surtout, d’après Wirchow, dans les altérations du foie, et il en conclut que l’examen chimique ne saurait suffire à baser un diagnostic ferme et qu’il faut lui adjoindre l'examen microscopique. M. Nepveu ayant fait l'examen de l'urine d'un malade mort d’une tumeur mélanique, y observa les altérations suivantes: après addition d'acide nitrique et de bichromate de potasse, une coloration noirâtre très manifeste, et, à l'examen microscopique, de petites masses brunâtres paraissant formées par des agrégations de granulations de même couleur.

(1) Clauzel Loc. cit.

Ces faits se rapportent, il est vrai, à des tumeurs

généralisées. Mais nous savons que les tumeurs mé’aniques se généralisent avec une extrême rapidité; et, quand un tumeur semblable du mésentère a acquis un volumé suffisant pour attirer l'attention, il est bien probable qu’elle a déjà envahi le système vasculaire sanguin où lymphatique, bien qu'elle paraisse limitée à un seul organe.

On ne devrait donc pas négliger d'examiner le sang des malades qui présentent une tumeur du mésentère amenant rapidement l'amaigrissement, la perte de Pappétit, une anémie profonde, surtout lorsque le petit volume de la tumeur et son indolence constrastent avec la gravité des symptômes généraux que présente le malade.

L'Observation suivante nous montrera combien est parfois difficile le diagnostic de ces tumeurs.