ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous ne ferons que rappeler les conclusions des travaux de WorrLer (1890), de WuüunrManx (1896) et de VE- REBELY (1907). Ce dernier notamment étudie 16 pièces de goitres intra-thoraciques conservées avec leurs connexions cervicales et médiastinales dans le laboratoire de Langhans.

Tout d'abord cervical, le goitre peut, en se développant, repousser latéralement le paquet vasculo-nerveux carotidien. Il peut se développer en arrière ou en avant de celuiei ou bien encore en dissocier les éléments. À l'entrée du thorax, il peut, en se développant vers le bas, se frayer un chemin suivant quatre directions

Le goitre préveineux passe entre le plan veineux et la paroi thoracique. Le goitre pré-artériel s’insinue entre le plan artériel et le plan veineux : c’est le plus fréquent. Le goitre prétrachéo-bronchique descend entre le plan artériel et le plan trachéo-bronchique. Le goitre rétro-viscéral se développe en arrière du plan viscéral. Les rapports

que présente la tumeur dans le médiastin vont conditionner sa symptomatologie.

Le goitre à évolution thoracique est un goitre nodulaire parenchymateux. Il présente le plus souvent deux segments : une partie cervicale et une partie médiastinale plus volumineuse dans la règle. Ces deux seoments ont parfois un aspect ldifférent à la coupe (obs. I et XVI) fl se modifie souvent au cours de son évolution. Il prend par place un aspect œdémateux visible surtout sur

les coupes. Il augmente progressivement de volume et peut devenir kystique (Obs INTIL EMI RRXT ze M), cette dégénérescence le prédispose aux hémorragies secondaires. D'ailleurs les transfusions artérielles sont aussi un facteur important dans la genèse de ces hémorragies interstitielles ou intra-kystiques. Elles peuvent être mascroscopiques ou microscopiques (obs. VII, X et XD. Ces hémorragies peuvent être assez abondantes pour se compliquer d'accidents d’asphyxie aigus déterminés par une augmentation rapide de la masse goitreuse.

La calcification partielle de la tumeur s'observe dans un certain nombre de cas (obs. E, VIIE, X, XVIP.

La dégénérescence cancéreuse est une complication relativement fréquente de ces variétés de tumeurs (obs. HD. I faut toujours penser à cette évolution possible et l'on peut observer soit une tumeur fixée ayant dépassé les limites de Fexérèse, soit encore une tumeur mobile pouvant parfois eoexister avec un gros goitre kystique (CurrTis). C'est dans ces cas douteux que l'examen peropératoire (Wezrr et Hueurnnw) peut rendre les plus grands services pour le diagnostic, pour la tactique opératoire, pour le traitement ultérieur à suivre et pour le pronostie à formuler (obs. XHIP.

L'importance de la masse médiastinale est difficile à appréciser de façon précise. Chez une de nos opérées (obs. XIV), il atteignait o90 grammes. La chose importante à considérer est le volume de là tumeur qui est à la base des difficultés opératoires. I est lieureusement possible de diminuer le volume de fa masse goîtreuse au cours de l'intervention. On peut énueléer un adénome, ponctionner un kyste, évacuer Fœdème en plaçant des pinces destinées à avoir une prise sur le goitre. Toutes ces manœuvres facilitent l'extériorisation de la tumeur.

L'examen histologique des pièces enfevées montre qu'il s'agit le plus souvent d'un goitre œdémateux colloïde ou kystique. La bassedowification est, par contre, rarement observée, toutefois dans une des observations (VIFY, il

Ca rs.

s'agissait de par l'histoire clinique et l'examen histologique, d’un goitre nodulaire sécondairement bassedowifié,

Il existe un plan de clivage tout autour de la masse goitreuse, Son existence est capitale au ‘point de vue chisurgical. 11 permet l'énucléation de la tumeur et son exlériorisation de la loge médiastinale. [1 se forme prouressivemeént au cours de la migration du goitre une couche de tissu celluleux qui s'organise tout autour de là capsule péri-thyroïdienne. Entre cette capsule ainsi épaissie et la masse goitreuse existe un plan clivable, avasculaire sur une grande partie de son étendue, Ce plan de clivage existe dans les cas de goitrés intra-thoraciques bénins. Dans les cas anciens ayant présenté un certain degré d'inflammation, dans les cas de g'oitres avant subi une dés énérescence maligne, le plan de clivage peut manqué? partiellement où en totalité. L'extériorisation de tel: iés tumeurs sera difficile, dangereuse où même imposs ble. TI faut essayer de les luxer au doigt ou bien encore en s’aîidant d'un instrument mousse et arrondi (observation VII. Dans ce cas, il faut, avant tout, opérer prudemment, ne pas S'égarer entre les différents plans de clivare ‘qui se trouvent autour de la tumeur et qui résultent des accolements de tissu celluleux à là capsule du corps th\roïde. H faut, avant tout, garder le contact de Ia tumeur.

L'étude de la vascularisation du goitre à évolution tho-

racique est importante à envisager au point de vue opératoire. Il faut réaliser une hémostase parfaite en chirurœie thyroïdienne si l’on veut oblenir des résultats satisfaïcants. ; Le goitré médiastinal, qui est exceptionnel et qui $e développe en dehors du corps thyroïde, emprunte sa vascularisation aux territoires artériels voitins. I se comporte comme une tumeur parasitaire (PEMBERTON).

Le goitre à évolution thoraciqu entraîne ses vaisseaux nourriciers dans sa migration nrédiastinale. La séction et l'hémostase des pédiculés Yasculaires est un temps impor-

tant de l'intervention. La crainte de leur déchirure est une des raisons qui font recommander les manœuvres de douceur au cours de l’extériorisation.

Les vaisseaux tyroïdiens supérieurs abordent le goitre en haut et en dehors. Même quand il s’agit de très grosses tumeurs, le pédicule supérieur est facilement accessible d'emblée. II doit être coupé immédiatement entre deux ligatures afin de réduire les risques d'hémorragie.

Les veines thyroïdiennes inférieures viennent du tronc veineux brachio-céphalique. Souvent volumineuses, elles abordent le goitre au niveau de la partie haute de son segment médiastinal antérieur.

L'artère thyroïdienne inférieure est, au contraire, en arrière, elle aborde la tumeur au niveau de la partie haute de son segment médiastinal postérieur. Dans tous les cas, on peut la trouver à sa place au-dessous du tubercule de CnassarGNac, quand la région a été débloquée (BérAr»). Elle présente donc pratiquement toujours un segment cervical accessible par une incision sus-sternale lors de l'intervention.

Le trajet des artères qui abordent le goitre est parfois complexe. Surtout dans les goitres nés aux dépens du lobe gauche thyroïdien et développés dans la partie droite du médiastin. L'évolution pouvant, d'ailleurs, se faire soit en avant, soit en arrière de la trachée.

Dans les cas de goitres kystiques volumineux à développement thoracique, les artères présentent fréquemment une forte régression et sont souvent peu importantes. ;

Leur calibre n'est pas souvent en rapport avec l'importance de Ia masse goitreuse (SAUERBRUCH).

En même temps que la situation des pédicules thyroïdiens se modifie, les artères du corps thyroïde vont présenter d'importantes modifications intéressant la structure de leurs parois.

JORES à insisté sur la fréquence des calcifications et la fragmentation de la membrane élastique. Les lésions

d’artério-sclérose se développent et ont pu même être observées au niveau d’artères thyroïdiennes d'enfants.

Les capillaires, eux aussi, sont modifiés (Curris). Ils sont dilatés et peuvent présenter des dilatations anévrismales.

Ces lésions des vaisseaux thyroïdiens expliquent leur fragilité, ainsi que la prédisposition de ces tumeurs aux hémorragies intertitielles ou intra-kystiques.

Les veines thyroïdiennes abordent la masse, en général, par sa face postérieure et assez en haut. Nous n'avons jamais rencontré d’artère « ima » au cours de nos interventions. |

Il résulte de cette disposition des vaisseaux, que le pôle inférieur de la tumeur n'est abordé par aucun pédicule vasculaire.

Son extériorisation sera possible sans danger d’hémorragie.

Toutefois, dans les cas où il se constitue des adhérences entre la masse goitreuse et la capsule épaissie péri-thyroïdienne, il peut exister quelques éléments veineux, gagnant la partie inférieure du goitre. Il faudra en faire l'hémostase rigoureuse au cours de l'intervention.

Les parathyroïdes supérieures restent en arrière du pôle supérieur, au contact du cricoïde. Les inférieures sont situées, soit au niveau des veines thyroïdiennes inférieures, soit, plus souvent, au contact de l’épanouissement du pédicule artériel thyroïdien inférieur. Elles restent donc assez hautes et peuvent être ménagées, au cours de l'intervention.

La paralysie récurrentielle peut s'observer. Elle porte, en général, sur le nerf récurrent gauche. Elle peut aussi atteindre le nerf récurrent droit. Elle peut être bilatérale dans certains cas. La fréquence de cette lésion nerveuse est discutée et elle est évaluée d’une façon différente par les auteurs. Elle peut être incomplète ou totale, définitive ou transitoire. C’est cette dernière forme qui se rencontre le plus souvent. Elle régresse, en général, dans les se-