LATTES

Maines qui suivent l'extirpation du goitre. Ces paralysies peuvènt être dues à la compression du nerf par la tumeur, surtout si celte dernière présente une évolution postéicure, le nerf récurrent restant en général en arrière du goitre.

La paralysie peut être due encore au traumatisme opératoire. Il peut être tiraillé au moment de la luxation du goitre hors duù thorax. C’est dire la douceur avec laquelle, cetté manœuvre doit être exécutée. Les lésions partielles du nerf peuvent être absolument latentes et seulement décelées par l'examen laryngoscopique. Aucune statistique n’a de valeur, si le malade n'a pas été soumis, avant et après l'opération, à cet examen.

Dans notre statistique, nous relevons un cas de paralvsie du récurrent droit (obs. HD : il s'agissait d’un cancer. Un cértain nombre de fois, nous avons noté un léger trouble de l’abduction d'une corde vocale (obs. XIV).

Chéz aucun de nos opérés, nous n'avons observé de paralysié définitive post-opératoire du nerf. Par contre, nous avons observé une fois (obs. XV) une paralysie transitoire à la suite de l’intervention. | La tumeur médiastinale enlevée, il persiste une loge dans le médiastin. Gette dernière est, en général, située entre le plan veineux en avant, le plan artériel en arrière, Elle est plus où moins importante, descendant à une hauteur variable en arrière du plastron sterno-costal. Tantôt elle s'effacé rapidement si les paroïs qui la limitent sont souples, tantôt elle persiste assez longtemps, la loge étant formée de parois rigides.

Dans tous les cas, il faut en suivre avec soin l’évoluion, Elle peut être le siège d'hématomes médiastinaux.

En arrière, là trachée forme le plan postérieur de la loge. Elle peut être déviée dans le sens antéro-postérieur (oBs. XIV), plus souvent dans un blan transversal. On observe celte déviation dans 97 pour cent des cas (arey). Elle peut être comprimée, rétrécie dans son segment médiastinal, pouvant, à la dongrié, présenter dés dé-

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formations importantes. Dans certains cas, elle est épaissie, d'aspect rigide, feuilletée (obs. XIV), dans d’autres, au contraire, ses parois sont amincies. Nous n'avons jamais observé d’affaissement post-opératoire. Parmi les lésions structuraires que peut présenter la trachée, on note, au niveau de la couche moyenne, des espaces clairs ainsi que des zones de dégénérescence graisseuse avec infiltration oedémateuse.

La couche interne peut présenter des lésions de nécrose ou de dégénérescence amyloïde. La couche externe est la plus atteinte. Elle est épaissie et Fon constate, à son ni-

veau, une transformation fibrillaire de la substance fon-

damentale, des lésions de dégénérespenge œdémateuse :

ou graisseuse, des formations vacuolaires, plus rarement des calcifications (H. Nevinny).

Mais le plus souvent, malgré les déformations impressionnantes que l’on peut constater avant lintervention par l'examen radiologique (trachée ‘en.fourreau de sabre), le pronostic trachéal est bon.

La trachée reprendra rapidement sa forme normale, une fois la tumeur enlevée (Curtis). Nous avons pu vérifier ce fait chez nos malades, par des examens radiographiques pratiqués dans les semaines qui ont suivi l'intervention.

L'œsophage est solidaire de la trachée et suit le conduit aérifère au cours de ses déplacements. Toutefois, Les signes de compression œsophagienne existent rarement à l’état isolé, au cours de l’histoire clinique des goitres thoraciques. Is sont le plus souvent associés à une COMpression respiratoire.

Chez un de nos'opérés (obs. XV), nous avons noté l'adhérence de l'æsophage | au goitre., Il s'agissait d’un goitre gauche.

ne plèvre médiastinale va limiter la loge en dehors. Il est rare de l’apercevoir avec netteté au cours de l'intervention si l’orf reste dans le bon plan de clivage, au

contact de la tumeur. Elle est protégée par la capsule

péri-thyroïdienne épaissie.

Quant aux gros vaisseaux, on ne les voit que rarement au cours de l'intervention, sauf peut-être le tronc artériel brachio-céphalique droit. Is n'en sont pas moins comprimés par la tumeur, surtout les veines. Les compressions veineuses sont relativement fréquentes. Elles porent sur les gros troncs de la base et se manifestent par une dilatation secondaire des veines superficielles de la région cervicale et de la partie haute du thorax. Cette stase veineuse peut descendre sur toute la hauteur de la cage thoracique et déborder sur l'abdomen (Hrcas), elle peut s'étendre latéralement vers les veines des membres supérieurs (obs. IT, VI, VIT, XIV).

Le goitre à évolution thoracique se présente comme une tumeur médiastinale. Il va comprimer, en augmentant de volume, les organes qui sont à son contact. Il détermine des troubles progressifs où dramatiques qui amènent le malade au médecin.

I] augmente, de par sa seule présence, la pression médiastinale. {

La congestion des poumons est une des premières conséquences de cette augmentation de pression. Elle entraîne de la dyspnée qui est bien souvent la première manifestation clinique du goitre. Elle détermine des poussées de bronchite ou bien encore de congestion pulmonaire, qui s’observent avant l'intervention, mais qui peuvent être dans certains cas, réveillés par celle-ci (obs. VIT, VIIL. Tous les organes médiastinaux peuvent être comprimés par la tumeur. On à publié des cas de goitres thoraciques compliqués de lésions des pneumogastriques, du sympathique ou des phréniques, notamment du phrénique droit, Ces compressions peuvent expliquer, dans une certaine mesure, la symptomatologie, souvent diffuse, présentée par ces malades, Quant au retentissement cardiaque de Ta tumeur, il ne semble ni plus fréquent, ni plus grave que dans les cas de goitre cervical (cœur goitreux). Peut-être les troubles respiratoires qu'elle détermine, finissent-ils par retentir, à la longue, sur le fonctionnement du cœur droit (obs. TT et VID.

Il est classique d'insister sur le polymorphisme des symptômes'observés (SAUERBRUCH). Le goitre va présenter une première phase évolutive de durée variable où il ne se manifestera que par un minimum de symptômes, c'est la phase de latence qui s'étend souvent sur des années. [1 va ensuite manifester sa présence par des signes de compression médiastinale qui risquent d’égarer le diagnostic. Les symptômes observés seront les mêmes, que le goitre se développe aux dépens de la glande cervicale ou bien qu'il provienne d'une glande aberrante. Les troubles fonctionnels finissent toujours par apparaître à un moment donné de l’évolution. Ils peuvent se développer progressivement ou bien encore prendre brusquement, à un moment quelconque, une allure dramatique.

On observe avant tout des troubles respiratoires, iis sont presque constants et dominent bien souvent le tableau clinique.

Le plus souvent, il s’agit d’une dyspnée intermittente, tout au moins pendant une première période. Elle survient aussi bien à l'effort qu'au repos. Le décubitus peut la déclencher (obs. ID, de même que la flexion de la tête. Le rythme respiratoire est ralenti pendant les crises. L'inspiration est profonde et s'accompagne fréquemment de stridor. Dans d’autres cas, la malade ne peut faire d'inspirations profondes, l'inspiration étant rapidement arrêtée par un obstacle mécanique qu'accuse la malade

(obs. XV). |

L'intensite de ces crises est essentiellement varjable.

Il en est de même quant à leur répétition. La malade a l'impression d'un corps étranger intra-trachéal (obs. I) déterminant au moindre effort, une sensation d’étouffement persistante, exagérée par la toux et par la déglutition. Ces crises de dyspnée s'accompagnent parfois de raucité de la voix et de toux (obs. XVIT). Une crise de dyspnée intense et dramatique peut être le premier symptôme révélateur de l'existence d’un goitre jusque là latent. Il est des cas où la gène respiratoire remonte à l'enfance ; ces cas sont exceptionnels. En pratique, elle n'apparaît qu’au cours de la migration du goitre, à l'âge adulte. Elle s’observerait dans 66 pour cent des cas d’après la statistique de HiGaxs. LeMonnier dans sa thèse, sur les 25 observations qu'il rapporte, ne constate son absence que chez 4 malades. Nos observations nous donnent un pourcentage analogue. Ces crises de suffocation semblent dépendre de 2 facteurs : le spasme glottique par excitation du récurrent, la compression de la trachée qui présente des altérations pariétales. Chacun de ces 2 facteurs peut prendre, dans chaque cas particulier, une importance prépondérante. La dyspnée peut rester paroxYstique. Elle peut aussi devenir continue mais, même dans ce cas, on note toujours des exacerbations déclenchées par l'effort, la toux, les poussées de laryngite, de bronchite ou bien de congestion pulmonaire associées.

La toux accompagne fréquemment la dyspnée qui, parfois, revêt une allure asthmatiforme trompeuse, Il s'agit d’une toux sèche, sans expectoration particulière. Elle peut être incessante ou survenir par crise et prendre alors le type coqueluchoïde.

Des troubles de la voix peuvent exisler : voix enrouée, bitonale, IIS peuvent être permanents ou bien apparaître seulement lors des crises de suffocation. Ges troubles ont pour cause l'atteinte des nerfs récurrents. Des troubles de compression du récurrent gauche existeraient dans les trois quarts des cas, d’après WurnrMan. Curtis évalue

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à 19 pour cent leur fréquence. LEMONNIER ne les à observés que sur la moitié de ses malades. Laney les considère comme rares. En réalité, il est exceptionnel d’observer une paralysie totale avec aphonie ou voix fortement enrouée ; par contre, les parésies partielles sont fréquentes intéressant le récurrent droit ou le récurrent gauche. Elles ne se manifestent que par un minimura de symptômes telle, par exemple, l'impossibilité de produïre un coup de toux sec et net (pe QuErvain). D'autres fois, elle est latente et ne sera découverte que par l'examen laryngoscopique. Quatre ide nos malades ont présenté des troubles de la voix. Une seule fois, lexamen laryngoscopique nous a permis de rattacher à une paralysie récurrentielle droite les troubles présentés par le malade. Il s'agissait d’un cancer (obs. 11H).

En réalité, les paralysies récurrentielles vraies sont rares et leur apparition doit faire songer à une dégénérescence néoplasique de la tumeur. Ce que l’ôn peut observer, ce sont des petits troubles de la mobilité des cordes vocales, telle une diminution de l'abduction (obs. ‘XIE, XIV).

Cette notion est une indication que les goitres plongeants compriment et refoulent le récurrent et que, par suite, le danger de blesser le nerf au cours de l'exérèse doit être toujours présent à l'esprit (obs. XV).

L'examen laryngoscopique peut encore donner des indications sur l’état de congestion du larynx et de la trachée, on doit en tenir le plus grand compte, pour fixer la date de l'intervention (obs. XIV).

On peut opposer à la fréquence des troubles respiratoires, la rareté des troubles de déglutition. La dysphagie est relativement rare et, quand elle existe, nous avons observé son existence chez trois de nos malades, elle est toujours associée à des troubles respiratoires qui occupent le premier plan du tableau clinique. Sa constatation doit faire penser à un goitre volumineux et dur qui se développe vers le médiastin postérieur (SAUERBRUCH).

Elle n’est donc pas plus fréquente qu’elle ne l'est au