DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE DU GOÎTRE À ÉVOLUTION THORACIQUE

L'examen radiographique est un temps essentiel du diagnostic.

Il confirme ou permet de faire un diagnostic positif. Il permet d'éliminer, du moins dans une certaine mesure, un certain nombre WWaffections médiastinales qui pourraient en imposer pour une tunmreur thyroïdienne.

Cet examen comporte deux temps. Un examen radioscopique qui sera pratiqué par le chirurgien en collaboration avec le radiologiste, Cet examen renseigne sur l'existence d’une tumeur dans le médiastin que l'examen de profil permettra de localiser par rapport à la crosse de l'aorte. On étudiera les déplacements de la tumeur avec la toux, la respiration. On fera avaler au malade une bouillie opaque afin d'étudier les rapports du goitre avec l'œsophage. On notera l'état des poumons par un examen radiographique.

On prendra un premier cliché, la plaque sur la face antérieure du thorax et du cou, on fera un second cliché de profil, on en prendra un troisième en oblique. I y aura lieu de pratiquer parfois un examen orthoradioscopique pour reconnaître la grandeur réelle de la masse el pouvoir apprécier son accroissement par des examens successifs.

Dans le goitre à évolution thoracique on constate l’existence d'une ombre rétro-sternale haute. Elle déborde plus ou moins l'ombre des vaisseaux et du rachis devant la-

quelle elle se projette. Cette masse, de volume variable, est limitée, par des bords arrondis, nettement visibles. Sa limite inférieure se rapproche de l'ombre aortique qu'elle affleure et dont elle reste habituellement séparée par un sillon. |

Il n'est pas rare d'observer des malades chez lesquels la masse goitreuse vient masquer largement la crosse aortique. Il y a lieu de faire tousser la malade, de la faire avaler. Souvent, on voit l'ombre ascensionner légèrement et se décoller du plan vasculaire. Il est des cas où, malgré ces manœuvres, la tumeur reste au contact des vaisseaux. Seul alors, un examen pratiqué en oblique, permettra de dire si la tumeur est ou non en rapport avec la crosse artérielle. Lans les cas où la tumeur est très volumineuse on à pu constater un certain degré d’abaissement de l'ombre cardio-aortique (HuNERMANN). Le plus souvent les rayons X permettront d'apprécier exactement el avec certitude, les dimensions de la tumeur et le niveau auquel elle descend. VA,

La limite supérieure de la masse est souvent difficile à préciser. On peut voir l'ombre ile la tumeur se continuer avec celle d’un goitre cervical, mais celui-ci est moins visible et la masse apparaît plus nette, par contraste, au niveau de la clarté des sommets pulmonaires,

Cette masse, de volume variable, peut être ovoïde ou sphéroïde. Ses contours sont nets et convexes. Ils peuvent être légèrement ondulés. Elle siège sur la ligne médiane, mais peut être plus ou moins latéralisée.

Elle présente une tonalité régulière, grisâtre, pas très sombre dans l'aire de laquelle se projettent parfois des zones de calcification.

Il est fréquent d'observer que l'ombre du goitre intrathoracique est animée de pulsations communiquées par les artères de voisinage.

Elle présente à peu près régulièrement, sauf dans les cas de tumeur particulièrement volumineuse, un certain degré d'ascension au moment de la déglutition. De même,

si on invite le malade, après une inspiration profonde, à faire une manœuvre d'expiration en conservant la glotte fermée, on voit l'ombre s'élever puis s’abaisser de 1 à 2 centimètres, au moment où l'air est chassé.

Il en est de même au cours des accès de toux. Ces derniers signes ont une assez grande valeur. Ils permettent, quand on les observe au niveau d'une ombre qui paraît indépendante de l'ombre générale du goitre, de la rapporter à une portion aberrante de la glande (Lenoux-Le- BARD). La glande peut descendre au contact de Faorte et simuler un anévrisme aortique. I est nécessaire de pratiquer l'examen sous des incidences multiples et d'observer si l'ombre anormale s'élève ou non pendant la déglutition. Quand ce mouvement d'élévation est net et présente une certaine amplitude il s’agit presque à coup sûr d'une tumeur thyroïdienne. Malheureusement il s’agit le plus souvent de tumeurs enclavées, bloquées dans le médiastin, peu mobiles avec la déglutition. |

Certains auteurs ont voulu aller plus loin dans Futilisation de ce signe et prétendre qu’une diminution du mouvement d'ascension devait faire penser à une dégénérescence maligne, la formation d’adhérences expliquant la diminution de l'étendue du déplacement. Il importe de faire des réserves sur cette manière d’interpréter les lésions. L’accroissement rapide du volume de l’ombre constaté sur des radiographies prises à intervalles rapprochés, présente au contraire, à ce point de vue, bien plus de valeur diagnostique.

La trachée est visible sur une bonne radiographie de face (PFEIFFER, 190). Elle apparaît sous la forme d’une bande claire parfois déviée latéralement. Un effacement segmentaire ou terminal de la lumière trachéale est en faveur d'une sténose par compression latérale. Les rétrécissements élagés ont pu être observés au cours de l'évo- Jution de certains néoplasmes.

ILest capital d'étudier la position relative du goitre par

Lo É

D MT et

rapport à la trachée, non seulement sur un cliché de face, mais encore sur un cliché de profil (BÉRARD).

Quant à l'épreuve de Vazsazva et de Murrer, destinée à mettre en évidence. le ramollissement trachéal, elle est impossible à rechercher en cas de goitre thoracique.

L'œsophage, solidaire de la trachée, subit une déviation analogue. On peut en analyser les caractères sur un cliché pris après déglutition de bouillie opaque.

De même, après l'intervention, un examen radiologique de contrôle sera pratiqué. I permettra de constater que, dans la règle, la trachée a repris sa situation normale.

Lans tous les cas l'examen radioscopique et la lecture des clichée commencerons par éliminer une ectasie aortique. Nous ne ferons que rappeler que souvent les anévrismes de la crosse, au bout d’un certain temps d'évolution, ne sont plus animés de battements. Ceci à cause de la médiastinité associée. D'autre part il est fréquent d'observer la transmission des pulsations aortiques à une tumeur bénigne. C'est dire l'importance de l'examen en oblique dans la radiologie médiastinale. Il faut faire tourner le malade sur lui-même, Texaminer en oblique antérieure droite. Dans cette position on détermine avec netteté la clarté médiastinale, l'ombre cardio-aortique, la largeur de l'aorte. C’est dans l'étude de la topographie de la tumeur que l’on cherchera les éléments du diagnostic. Les images du goitre intra-thoracique et celles de l’ectasie ne sont jamais superposables. Le goitre se développe au-dessus de la crosse de l’aorte. S'il descend plus bas en augmentant de volume, son ombre, par rapport à l'aorte, m'occupe jamais la situation d'une poche anévrismale, L'anévrisme de la portion ascendante de la crosse se développe en avant et à droite, celui dè l'aorte descendante en arrière et à gauche. Quant à l’ectasie de la convexité, son développement est antéro-supérieur. Seul le diagnostic avec l’anévrisme du tronc brachio-céphalique peut être très difficile, surtout avec le goitre médiastinal.