ÉVOLUTION ET INDICATIONS OPÉRATOIRES DES GOITRES ENDO-THORACIQUES
Le goitre à évolution thoracique diagnostiqué doit être enlevé chirurgicalement. Il expose le malade à de graves accidents qui peuvent survenir à un moment quelconque de son évolution. Il augmente de volume et comprime progressivement les organes du médiastin. Il constitue notamment un danger permanent pour la trachée qu'il comprime, déterminant à son niveau d'importantes lésions structuraires. D'autre part, il s’agit le plus souvent de goitres parenchymateux nodulaires qui peuvent toujours se cancériser à bas bruit ; aussi pouvons-nous dire avec Laney qu'il vaut mieux agir préventivement quand cela est possible et que toutes les fois qu'un adénome thyroïdien bas situé a tendance à descendre dans le thorax, toutes les fois qu'on ne peut arriver à contourner le pôle inférieur d'une tumeur qui descend au-dessous de la clavicule, il ne faut plus différer l'intervention.
Ces goitres à évolution thoracique se comportent comme: un goitre simple avec la circonstance aggravante que présente leur situation médiastinale. Rien n'est plus variable que la marche de leur développement. Ils s'accroissent habituellement de façon lente et progressive et sont susceptibles d'évoluer des années sans entraîner aucun trouble. D'autres s’accompagnent au contraire précocement de gène respiratoire qui s'aggrave jusqu'à menacer la vie du malade. Aussi peut-on écrire que tout goitre nodulaire, même s'il ne provoque aucun trouble fonction-
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nel et se traduisant uniquement par une déformation de la région cervicales est justiciable d’une intervention.
L'indicalion se discute encore moins en cas d'évolution médiastinale. Cette évolution étant elle-même une complication.
Les troubles respiratoires peuvent s’aggraver brusquement à un moment quelconque de l’évolution. Is peuvent devenir impressionnants et dramatiques par leur intensité et peuvent aboutir à la syneope (observation D. Nous avons également observé, mais plus rarement, de la dysphagie, des troubles récurrentiels (observation ID. L'intensité de ces troubles dépend de l’augmentation de volume du goitre.
Il dépend également de la situation de son prolongement thoracique par rapport à la trachée.
L'âge auquel apparaissent ces troubles de compression est important à préciser. C’est habituellement aux alentours de la cinquantaine qu'ils se manifestent et cela cadre avec les faits observés par GUIBÉ (Pierre) dans sa thèse.
Les compressions respiratoires, même modérées, finissent par retentir à la longue sur l'appareil cardio-pulmonaire. Les poumons sont le siège de congestion chronique. L'emphysème, l'asthme goitreux sont trop connus pour que nous ayons besoin d’insister et sur les fréquence et sur leur symptomatologie. Le retentissement cardiaque secondaire entre encore en ligne de compte dans la génèse des troubles fonctionnels présentés par le malade. Ce sont des phénomènes mécaniques portant sur le cœur droit. D'abord légers ils rétrocèdent après l'intervention, mais ils peuvent à la longue s'organiser et persister.
Quoi qu'il en soit l'apparition brutale d'accidents de compression est bien souvent la traduction d'une complication évolutive du goitre, telle l'hémorragie (obs. VIIL et XI), ou bien encore l'infection (STRUMITE).
Les hémorragies peuvent s’observer dans tous les cas,
nous en avons relevé 3 observations chez nos malades ;
elles surviennent en général chez des sujets âgés et sont favorisées par la fragilité des capillaires. La cause délerminante peut être un traumatisme souvent minime — un simple effort de toux parfois — L'hémorragie peut encore se produire à l'occasion d’une poussée congestive thyroïdienne lors de la ménopause, de la menstruation, d’une grossesse (BERTRAND et CARGASSONNE). Cette hémorragie peut être intertitielle ou intra-kystique. Elle peut se manifester par de brusques accidents de compression à allure dramatique mettant la vie du malade en danger et nécessitant une intervention rapide (observation XI). Tantôt le goitre augmente progressivement de volume, change de consistance et s'accompagne de troubles fonctionnels qui posent le problème difficile d'une dégénérescence maligne possible. L'hémorragie peut demeurer latente (BERTRAND et CARCASSONNE) et n'être diagnostiquée qu'à l'examen de la pièce opératoire (observation VII).
L'inflammation du goitre à évolution thoracique peut s’observer. — Toujours secondaire, elle se traduit par une augmentation du volume et du degré de fixité de la tumeur. Nous n'avons pas observé de formes fébriles évolfuant vers la suppuration. Il nous a semblé que dans cerlains cas le goitre avait été le siège d'une strumite à évolution subaiguë se manifestant lors de l'intervention par des adhérences compromettant le plan de clivage, rendant difficile et dangereuse l’ablation de la tumeur (observalion XIIP.
ILest assez fréquent de voir le développement du goitre modifier le fonctionnement physiologique normal de la glande (DE Quervain). Nous n’insisterons pas sur-les accidents d'hypothyroïdie fréquents dans les pays d'endémie goilreuse, nous n'en avons jamais observé.
Beaucoup plus intéressantes sont les manifestations d'hyperthyroïdie.
I peut s'agir de goitre secondairement basedowifié ou bien encore d'adénome toxique (Prummer et BoormBy).
L'étude du métabolisme basal est particulièrement. intéressante ; dans ces cas, son taux osrille entre + 8 à + 10 % dans les formes légères parfois difficiles à dépister. Dans les formes graves il peut atteindre + 5o %. Ge sont des manifestations d'hyperthyroïdie que l’on observe, des troubles cardiaques, des troubles nerveux, de l’amaigrissement. Par contre l’exophtalmie et le tremblement sont plus rarement remarqués.
Nous avons observé parmi nos malades un cas net de Basedow (observation VIT. Chez un autre (observation XDnous avons pu noter l’évolution de signes de toxicité qui ont régressé après l'intervention.
On sait la fréquence de la cancérisation au cours de l'évolution des goitres poly-adénomateux. Nous avons observé un cas de cancer thyroïdien survenu sur un goitre à évolution thoracique (observation HI). Pour les goitres à évolution inférieure, comme d’ailleurs pour les goitres Cervicaux, l'ablation préventive est le meilleur traitement du cancer thyroïdien (Poncer).
De l'observation de ces faits nous pouvons conclure
Que l'évolution thoracique du goitre constitue par ellemême une complication importante de la maladie ;
Que le plus souvent il s'agit d’un goitre ancien, connu par le malade, évoluant à bas bruit depuis un certain nombre d'années ;
Qu'il s’agit dans la règle d’un ÿoitre poly-adénoma- US
I peut grossir, devenir kystique, se compliquer, se calcifier.
Il peut aussi se cancériser ou présenter un tableau analogue que seul l'examen histologique per et post-opéra-. toire (Wezrr et HUGUENIN) permettra d'identifier (observation XIIP.
Il y a donc intérêt à pratiquer l’ablation de la masse goitreuse afin de prévenir l'apparition de ces complications redoutables.
Le seul argument que l’on pourrait opposer à une telle”
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pratique serait la gravité de l'acte opératoire. Or celle-ci s'avère peu dangereuse à condition
1) d'opérer aussi précocement que possible ;
>) de faire un bilan minutieux de l’état local et général et de préparer le malade à l'intervention.
On localisera avec soin la masse cervico-thoracique par la clinique et par la radiologie. On s’attachera à préciser ses rapports, sa mobilité, l’état de la trachée. On tiendra le plus grand compte de l'existence d'adénopathies cervicales ou médiastines.
Un interrogatoire minutieux fera préciser les troubles de compression accusés par la malade, ainsi que les modifications du fonctionnement glandulaire.
On recherchera une émotivité exagérée, de la tachycardie, des bouffées de chaleur, des palpitations, en un mot des signes d'hyperthyroïdie.
On s’efforcera de déterminer en présence d’un sujet présentant des troubles cardiaques la part qui revient au facteur mécanique de celle qui revient au facteur toxique. Enfin dans les goitres avec hyperthyroïdie, l'étude suivie du métabolisme basal permettra de suivre les progrès du traitement pré-opératoire et de fixer dans une certaine mesure le moment de l'intervention.
L'examen laryngoscopique est très utile. Seul il permet d'affirmer l'existence d’une paralysie récurrentielle partielle et il peut être utile pour le chirurgien d’avoir la preuve d'une lésion du nerf préexistant à l'acte opératoire.
Bien entendu on tiendra le plus grand compte des résullats fournis par l'examen général du malade sans lequel aucune décision opératoire ne peut être sérieusement envisagée.
Le traitement du goitre à évolution thoracique doit êlre chirurgical et consister en Fénucléation de la tumeur et en sa résection. De GR
Il doit être précoce (Laney). Ge qui prévient l’augmen tation de volume, les adhérences contractées, les dégénérescences toujours possibles, ainsi que les accidents dramatiques, parfois mortels qui peuvent apparaître à tout moment de l’évolution de ces tumeurs.
Nous ne saurions envisager le traitement médical de ces tumeurs : il est symptomatique. Mais les résultats du traitement radiothérapique sont à discuter.
Nous ne l’envisagerons qu’en tant que méthode susceptible d’être opposée à la chirurgie, ayant toujours à l'esprit cette notion essentielle que la gravité de Facte opératoire est faible, jamais en rapport avec le volume du goitre enclavé dans le thorax.
Il est incontestable qu'il est des cas où le traitement radiothérapique a pu faire régresser les lésions ; on à pu même traiter avec succès la dyspnée accompagnant un goitre endothoracique (Préré et Monracarp). Mais le plus souvent ces améliorations n'ont été que passagères.
Le traitement radiothérapique est d'application délicate. Le siège thoracique de la tumeur gène l'application des rayons. Les doses efficaces sont énormes. On sait la oravité de ces applications.
On sait d'autre part que les rayons sont sans action sur les formes nodulaires et sur les formations kystiques, hématiques ou calcaires qui peuvent exister.
