OBSERVATION XIV
Madame 4... (69 ans). Entrée le 17-1-35. Opérée le 25-1-35. Sortie le 31-1-35.
En 1932, la malade a présenté par intermitlence de la gène respiratoire. Elle avait une Sensation d'obluration trachéale, mais peu pénible. A
Depuis un an, ces troubles augmentent et s'accompagnent de stridor: à l'inspiration profonde. Depuis 6 mois ces «rises tendent à devenir subintrantes, déclenchées par la marche et le moindre effort. La malade à en permanence la sensation d’étouffer. Il y a 3 semaines, à la suite d’un petit état grippal, l’état respiratoire s’est encore aggravé. Une toux aboyante, rauque, quinteuse est apparue sans extinction de la voix, ni troubles de la déglutition, Cette malade présente depuis l'enfance un cou un peu fort. La puberté, 2 grossesses, la ménopause ne semblent pas avoir influé sur le volume du cou.
Actuellement encore, le cou ne présente pas de tumeur visible à l'inspection. Il existe quelques veines superficielles dilatées sous les téguments de la partie gauche de la cage thoracique. Au palper, le lobe droit est augmenté de volume, son bord externe est reporté assez loin en arrière, on ne sent pas son pôle inférieur à la déglutition.
L'isthme présente une tumeur de volume d’une noix, mal limitée. On ne sent pas le pôle inférieur du lobe gauche. La consistance du corps thyroïde est ferme, mais non fibreuse, Les régions SU culaires sont submatles, surtout à droite.
La trachée est déviée à gauche.
L'ensemble du corps thyroïde est lécèrement mobile avec les mou-
vements de déglutition. Il n'adhère pas au muscle sterno-cleidomastoïdien.
Au cours de l’examen, la malade présente des quintes de toux et une inspiration sifflante. À l’examen de l'appareil pulmonaire on constate des signes d’emphysème.
La tension est à 14-8. Le pouls à 70. La malade n’est pas cyanosée.
L'examen radiographique confirme le diagnostic de goitre à év:lution thoracique.
Le cliché de profil permet de constater un refoulement imporlaut de la paroi antérieure de la trachée qui tombe vers la lumière du conduit,
L'image de la trachée, au lieu d’être limitée par des bords parallèles, est en entonnoir à sommet inférieur.
Le cliché de face montre que la trachée ainsi que l’œsophage sont déviés nettement à gauche.
Un premier examen du larynx (2-1-35) permet de constater une immobilité complète de l’hémi-larynx droit.
Il existe un léger reste d’abduction de l’hémi-larynx gauche qui ne laisse en position respiratoire qu’une fente glottique très étroite. On aperçoit à travers la fente glottique la saillie de la face antérieure de la trachée recouverte d’une muqueuse très rouge, enduite de mucosités.
Les arythénoïdes et la région interarythénoïdienne sont rouges et légèrement œdémateuses.
La malade est mise au repos pendant une semaine et son état respiratoire s'améliore nettement. Il en est de même-quant à son état laryngé et un nouvel examen laryngoscopique pratiqué avant lintervention (22-1-35) montre une image laryngée beaucoup plus propre et moins congestive que celle observée lors du premier examen. Il persiste un petit défaut d’abduction au niveau de l’hémi-larynx droit. Le côté gauche est normal. On peut en conclure qu'il faudra aborder avec prudence le segment du goitre qui refoule la trachée et qui peut l’avoir fortement affaiblie et amincie,
On intervient le 25-1-35, à la locale et en position demi-assise par suite de la dyspnée exacerbée par le décubitus et l'hyperextension du cou.
Incision cervicale basse, en cravate. On arrive à Fisthme qui est saillant et présente un lobule qui se prolonge devant le larynx. Section transversale des museles sous-hyoïdiens des deux côtés.
On commence par la libération du pôle supérieur droit et on sectionne J’artère thyroïdienne supérieure droite qui a le calibre d’une humérale. ;
Le pôle supérieur est haut situé. I] s’insinue dans la profondeur et sa libération ne peut se compléter qu'après section des vaisseaux
externes.
Malgré cette manœuvre, le pôle inférieur reste bloqué. La masse goitreuse droite fait corps avec le côté gauche.
On cherchera à la désolidariser ‘en sectionnant l'isthme ‘mais celui-ci s’épaissit vers de ‘bas et plonge lui aussi dans le thorax.
Il devient nécessaire de libérer de pôle supérieur gauche ‘de da masse. On peut alors extérioriser le goitre du thorax. s
On sectionne.de chaque cêlé des branches terminales l’artère {hyroïdienne inférieure ainsi que des veines qui abordent le pôle inférieur de la masse et l’on termine par une résethion intra -capsulaire.
La trachée est aplatie. Ses parois sont rigides, épaissies. Elle présente un aspect feuilleté.
Il persiste une loge rétro-sternale volumineuse que l'on draine après hémostase minutieuse. On laisse 2 petites mèches dans la poche et l’on suture les muscles. Agrafes sur la peau.
Les Suités opératoires sont excellentes, La malade sort le 6° jour, très améliorée. ! -
Examen de la pièce
Goitre adénomateux d’aspéct colloïde pesant 290 grammes, d’aspéct succulent à la Coupe. Histologiquement, il s’agit d’un volumineux adénome bien encapsulé d’ aspect colloïde. On rémarque la présence de travées scléreuses centrales. De petits nodules colloïdes siègent dans le tissu thyroïdien voisin. |
