VALEUR DE LA GUÉRISON

En ouvrant ce chapitre de la guérison, nous devons préciser notre position : certes, il est très important d'envisager la marche de l'amélioration suivant la forme clinique de Ia maladie, mais là n’est pas notre but. La forme clinique a conduit le phtisiologue et le chirurgien à décider de leurs thérapeutiques. Les indications ont pu varier, durant les cinq dernières années par exemple; pour nous, nous ne pouvons que constater les résultats sur le plan fonctionnel et sur le plan de la sécurité de l'avenir. Nous l'avons fait au cours du chapitre précédent, car quel meilleur juge pour une thérapeutique que les résultats éloignés de chacune, tels que nous les garantissent les statistiques que nous avons regroupées ?

Rappelons simplement à ce sujet que les meilleurs résultats, en ce qui nous concerne, sont incontestablement dus aux collapsothérapies et aux exérèses; on devra être très prudent pour affirmer une guérison par cure simple, associée où non aux antibiotiques.

Cependant, nous devons revoir rapidement les divers tests, dont seules la réunion, la confrontation permettent d'établir le diagnostic de guérison. nn

Guérir une tuberculose est-ce simplement éviter la mort du malade ? Dans ce cas, ces dernières années, le nombre

A ee.

de tuberculeux guéris s’est augmenté de 50 %: Est-ce rendre à lui-même, à sa famille, à la société, un sujet susceptible de reprendre sa place ou de la créer ? Il convient alors d’être bien plus circonspects.

« Diminution de la mortalité, persistance de la morbidité », voilà ce qui ressort de beaucoup d'articles récents traitant de la guérison du tuberculeux. Il y aura donc lieu de distinguer, ce qui est souvent fort difficile, les lésions guéries, les lésions stabilisées compatibles avec une certaine activité et celles qui exigent une invalidité définitive.

L'avenir ne peut être garanti d’une façon absolue; mais on ne doit pas demander en matière de tuberculose plus qu'on ne donne en d’autres pathologies.

L'établissement de l’instantané dont nous voulons parler implique une sérieuse étude du passé pathologique. La fidélité du malade pour un seul phtisiologue, ou sa stabilité dans un même sanatorium pendant toute l’évolution de sa maladie facilite ce retour en arrière; le dossier est complet, les radiographies classées correctement ainsi que les observations cliniques et les examens de laboratoire qui ont marqué les différents stades. Mais cette situation est bien loin d’être la règle. o

La récapitulation est alors plus délicate et le regroupement des pièces du dossier pose des problèmes difficiles à résoudre, mais que simplifierait l'emploi de microfilms.

Il est regrettable qu'une réglementation complémentaire ne soit pas intervenue pour faciliter la transmission des dossiers entre les différents établissements où le malade a été traité.

Nous conserverons au cours de cette brève étude une classification qui paraît avoir donné toute satisfaction et nous envisagerons successivement les examens cliniques, les examens de laboratoire et les examens radiologiques. Nous adoptons cet ordre pour réserver à notre dernier paragraphe l’élément le plus individuellement variable.

L'élément clinique à exiger est avant tout le rétablisse-

LR DES

ment d'un état général normal, ce qui implique la disparition depuis au moins six mois des signes généraux et fonctionnels; une courbe de poids croissante ou stabilisée à un chiffre satisfaisant; une disparition de la toux, de lexpectoration muco-purulente, des sueurs, de l’asthénie; un retour à une sensation de bien-être. On exigera également la disparition des signes d’auscultation, quand ils existaient.

Les examens baclériologiques ont une grande importance car il ne saurait être question actuellement d’admettre une guérison en présence d’une bacilloscopie positive. La recherche du bacille de Koch sera pratiquée dans le liquide gastrique, mieux que dans une expectoration trop rare à ce stade; l'examen de la lame sera fait après homogénéisation du liquide. Il conviendra d'employer à ce stade des méthodes plus précises.

Les cultures sur milieu de LOWENSTEIN-JENSEN présentent les qualités requises; on peut admettre comme suffisante une guérison bactériologique affirmée par l'examen et la culture d’une série de tubages. Cependant il serait souhaitable de pouvoir pratiquer systématiquement l’inoculation au cobaye qui reste actuellement la méthode la plus sensible. Les deux inoculations négatives à trois mois d'intervalle exigées par les règlements militaires fournissent une garantie valable bien qu’un peu onéreuse.

Les examens sérologiques sont de valeur inégale. Les résultats des réactions de VERNES et de la vitesse de sédimentation, couramment demandés dans de nombreux établissements, prennent leur valeur dans leur répétition fréquente et leur variation dans le temps.

Il ne semble pas que la recherche et le titrage des anticorps puissent être d’un grand secours; « le sérum des anciens tuberculeux peut contenir des anticorps longtemps après la guérison apparente » 0.

(1) Küss, RUBEINSTEIN et RIEUX,

L'étude du pouvoir bactéricide du sérum sanguin du tuberculeux semble être plus un élément de pronostic qu’un test de guérison.

Les réactions d’hémaglutination de MiDDLEBROOK et Dugos, comme la réaction d’hémolyse conditionnée de MiDDLEBROOK ne sont pas extrêmement valables, sauf peut-être corroborées par la déviation du complément.

Une méthode récente () utilisant le fractionnement électrophorétique et chimique des protéines paraît donner des résultats intéressants : l’élévation de la fraction y des globulines est directement proportionnelle à la sévérité de l'infection. Quand la maladie est stabilisée, les globulines y redeviennent normales alors que les « et B restent élevées.

Les méthodes cytologiques, étude de la formule d’AR- NETH Où granulodiagnostic de BENDA et URQuIA n'ont guère d'intérêt dans ce domaine.

La radiologie a une place prédominante dans toute l’évolution de la maladie. C’est là encore plus l’évolution des images que la dernière d’entre elles qui présente un intérêt dans la détermination du pronostic.

Comment utiliser les examens radiologiques ? Il convient de mettre en jeu la radioscopie qui fournit les notions dynamiques indispensables, renseignant sur la physiologie respiratoire et surtout sur l’état du fonctionnement diaphragmatique; la radiographie, dont les clichés de face et de profil sont essentiels; la tomographie des deux hémithorax permettra de dépister les lésions muettes jusque là passées inaperçues, l’attention étant centrée sur la lésion évolutive.

« Quand il s’agit de cavités, il faudra avoir l’assurance de leur disparition après contrôle tomographique pour pouvoir envisager une stabilisation. Quand il s’agit d’infiltrations, le problème est plus délicat. Lorsqu'il y a disparition radiolo-

(1) Voix, SAIFER, JOHNSON et ORESKES. -— Amer, Rev. Tub., mars 1953,

gique, complète, on pourra, après un certain recul, admettre sans hésiter que la situation est favorable. Mais, tant que l'image est en voie d’effacement, on ne peut parler de stabilisation et on doit continuer à prendre les plus grandes précautions. Par contre, une image radiologique même impotlante, si elle demeure inchangée pendant une longue période ‘de Lemps, peut être considérée comme une cicatrice stable. A vrai dire, il vaut beaucoup mieux pour l’avenir, obtenir une disparition complète de l’anomalie radiologique. Cependant, on peut parler de stabilisation, soit après effacement, soit lorsque l’image se fixe définitivement et ne varie plus. » @).

Aussi complet que puisse être ce dossier de guérison, il faudra faire face aux questions de l’ancien malade, de son médecin du travail et de son futur employeur au sujet des garanties d'avenir que nous pouvons lui fournir. Une seule paraît valable, elle consiste en un recul suffisant séparant la phase « guérison » du réemploi. Cette période sera de durée variable suivant la lésion primitive et la thérapeutique correspondante; elle pourra être utilisée différemment suivant les cas particuliers, mais de toute facon devra comporter une reprise très progressive d'activité.

Aucun sacrifice de temps ou d’argent ne doit paraître trop grand quand il s’agit de confirmer la valeur d’une guérison qui seule peut éviter la rechute. Ces accidents amènent de nouvelles hospitalisations qui sont désastreuses pour le moral des malades, bien plus encore que leur premier séjour, et surtout pour leurs existences, car les conditions anatomiques et physiologiques n’autorisent pas toujours à reprendre les thérapeutiques simples utilisées en première instance. En ce qui nous concerne, u’oublions pas que la crainte de la rechute est le principal obstacle au placement.

Le phtisiologue qui autorise le retour au travail devra transmettre toutes ces données au médecin du travail qui

(1) RaviNa et Meyer. -- Traité de Médecine, 1953, p. 385.