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perte du temps, mais plutôt la préparation du lavement, des bains, etc.; et ce n’est pas ces quelques minutes qui risquent beaucoup d’altérer l’état général de l’enfant. Sous un certain angle, on peut même faire remarquer que le lavement apporte souvent une légère amélioration de l’état général due à un début de réhydratation. Et même s’il n’aboutit pas à la réduction intégrale, il pousse souvent le boudin jusqu’à la fosse iliaque droite et facilite ainsi l'intervention.

II. — Le danger de conclure à tort à la réduction et les conséquences que cela entraîne sont, de l’avis universel, un argument de beaucoup plus grande valeur.

C’est ce risque qui commande d'apporter une attention extrême à l'interprétation des signes de réduction, d'intervenir chaque fois qu’il y a doute et de pratiquer une surveillance médicale rigoureuse de l’enfant après le traitement.

Nous répétons que nous considérons le passage massif de la baryte dans l'intestin grêle comme un test de réduction certain, la réplétion complète du cæcum comme un test de très grande probabilité à la condition d’être suivi d’une rapide transformation du tableau clinique.

Il existe bien d’autres signes de réduction, mais ils sont malheureusement d'appréciation très délicate. HIPSLEY, qui traitait l’invagination par lavements non opaques, a pu éviter la laparotomie exploratrice chez 44 % de ses malades en se fiant aux critères suivants : la distension abdominale consécutive à la réplétion de l'intestin grêle, l'augmentation de circonférence de l'abdomen (environ 5 em), l'émission de gaz et matières jaunâtres lors de l’évacuation du lavement. Mais malgré son expérience consommée, la prudence l’a conduit à opérer 18 sur 100 des malades guéris.

Notons aussi qu’il ne faut pas prendre pour un test de guérison l’amélioration passagère du tableau clinique due à la réhydratation qu’entraîne le lavement.

Nous nous devons de signaler ici les deux troublantes observations rapportées par le regretté Professeur LEVEUF et B. DUHAMEL à la charge des tentatives de réduction par lavement baryté.

Après avoir estimé à 36 % le chiffre des guérisons qu'ils

ÿ St pu obtenir par cette méthode, ils citent deux cas où . « fait plus grave, le lavement avait donné une image de sécu-

rité (constatation d’une cocarde sur le cadre colique, désinvagination puis parfaite injection du cæcum et passage massif <

de la baryte dans le grêle), alors que l'intervention faite de

parti pris a montré la persistance d’une invagination sur 5

grêle ».

Jamais, à notre contiaissance, n’a été signalé de cas ana-

logue où, après constatation d’un boudin d’invagination dans

le côlon, le passage massif de la baryte dans le grêle n'ait pas

coïncidé avec l'intégralité de la réduction.

Aussi voyons-nous deux explications possibles à ces obser-

vations : ou bien il s’agit de deux cas d’invagination double, éventualité rarissime dont on a publié en tout 11 exemples ou, plus probablement d’invaginations iléo-iléales pures : l’hypo-

thèse d’une erreur d'interprétation à la radioscopie n’est pas à

rejeter puisqu'il n’y a pas eu de contrôle radiographique et que les images observées étaient des images en cocarde beau-

coup moins caractéristiques que les images en coupe, en cupule qui peuvent être considérées comme absolument pathognomoniques.

Ces deux observations n’en posent pas moins la question

de la laparotomie vérificatrice systématique préconisée en

France par de nombreux chirurgiens (SORREL, BLOCH, Mou- CHOT). Elle ne nous paraît pas justifiable car nous considérons que, soumis à une vérification radiologique contrôlée par l'observation clinique, le diagnostic et la réduction par lavement baryté comportent un risque d’erreur ‘infime qui n’ex-

cuse en rien une intervention que malgré sa simplicité le très

jeune âge des malades ne rend pas exempte de dangers.

E. POULIQUEN, au début de ses recherches sur l’utilisation thérapeutique du lavement baryté, procédait toujours à la vérification opératoire de ses réductions et a ainsi perdu un petit

malade. Le Professeur LEVEUF et Bernard DUHAMEL mention-

nent un décès sur 38 vérifications d’invaginations réduites; GARCIA, un décès sur 21 vérifications. Ces trois accidents sur un nombre restreint de cas, permettent d’en supposer bien

d’autres qui sont restés dans l’ombre. N'oublions pas enfin que toutes les intervention sur l’abdomen exposent à des complications tardives.

III. — La troisième objection que l’on peut faire à l’utilisation thérapeutique du lavement baryté est le danger de perforation d’un intestin altéré. Quelques accidents de ce genre toujours extrêmement graves ont été mentionnés dans la littérature : le Professeur FÈVRE en signale deux cas; HIPSLEY, NYBORG, HELLMER, GARCIA, chacun un. Il s'agissait presque toujours d’invaginations évoluant depuis plus de soixantedouze heures ayant provoqué des zones de sphacèle sur l’intestin et vouées de toute façon à un très mauvais pronostic.

Sur les milliers de traitements par lavement effectués à travers le monde, nous n’avons eu connaissance que d’un cas unique de perforation sur un intestin invaginé depuis moins de vingt-quatre heures. C’est GARCIA qui le rapporte : chose curieuse, la déchirure a eu lieu au milieu du bord libre du côlon transverse en une zone macroscopiquement saine et à un niveau situé au delà de la limite à laquelle était parvenu le boudin. La pression exercée était alors de 1,50 m et des manœuvres manuelles lui étaient adjointes.

C'est pour éviter ces accidents que nous recommandons d’être prudent, de ne pas dépasser 1,50 m de pression chez des invaginés récents, et 0,80 m dans les autres cas.

IV. — Le pourcentage des récidives, plus élevé chez les malades traités par lavement que chez les opérés, constitue le dernier argument opposé à cette méthode.

Les statistiques les font apparaître comme deux fois plus fréquentes (de 4 à 8 %, au lieu de 0,5 à 4 %), mais évidemment de gravité beaucoup moindre. C’est un fait connu depuis fort longtemps, et d'Arcy POWER, en 1897, le signalait déjà.

Les récidives chez les non opérés surviennent aussi bien dans les soixante-douze premières heures que tardivement, alors qu’elles sont habituellement tardives chez les opérés. L'on con- ‘çoit en effet que différents facteurs peuvent les favoriser d'une part, l’æœdème et parfois le cartonnage de la région val-

SC PAg Et

vulaire font peut-être jouer à ce segment intestinal le rôle d’une tumeur qui serait alors responsable de la nouvelle invagination, d'autant plus qu’à la suite de la réduction non san-

glante ne se produit aucune diminution du péristaltisme intestinal, contrairement à ce qui est après une laparotomie. Il sem-

ble improbable, par contre, que les adhérences post-opératoires puissent avoir une influence sur les récidives précoces puisque leur formation est tardive. D'autre part, la présence d’un polype que le lavement n’a pas permis de reconnaître, pourrait évidemment être à l’origine de nouveaux accidents. Toute-

fois, sa rareté extrême en fait un argument négligeable.

Quant à la persistance du diverticule de Merkel, elle ne peut nullement augmenter le nombre des récidives des invaginations traitées par lavement puisqu'elle entraîne toujours des formes iléo-iléales incurables par ce procédé.

Toutefois, nous croyons utile, pour bien montrer qu’en ce qui concerne les invaginations à répétition, il n’existe aucune loi formelle, de présenter l'observation d’un petit malade que nous avons pu suivre dans le service de E. POULIQUEN, à Landerneau. Il s’est réinvaginé vingt heures après la réduction sanglante d’une colo-colique et sa récidive traitée par lavement baryté le laissa, cette fois, définitivement guéri.

Un garçon de dix-huit mois, Roger A.., est amené de Saint-Divy par le Docteur PENQUER. II arrive à la clinique de Landerneau avec un dia- “gnostic d’invagination à la seizième heure, diagnostic reposant sur l’existence de

— crises douloureuses à début brutal;

— vomissements ;

— selles très sanglantes;

— d’un boudin d’invagination perceptible dans la fosse iliaque gauche

et au toucher rectal.

Il est 14 heures, le Docteur POULIQUEN pratique un lavement baryté qui monte jusqu’à l'angle splénique et après un arrêt à ce niveau passe dans le transverse en donnant des images typiques (cupule, pince de homard). Mais il s'arrête avant la ligne médiane et ne progresse plus malgré une pression de 1,50 m. On n'insiste plus.