B) EXTRAIT DU LOBE POSTÉRIEUR D'HYPOPHYSE

Les recherches de Wigoers (1908-1909) introduisirent un des meilleurs agents thérapeutiques que nous possédions en ce moment pour combattre les hémoptysies : la rétropituitine. D’après ce physiologiste, l'extrait de lobe postérieur d’hypophyse est le seul médicament capable d’arrêter ou de diminuer une hémorragie pulmonaire provoquée chez l’animal. Il agit en élevant la pression artérielle dans la circulation générale et en la diminuant dans la circulation pulmonaire. Hallion, reprenant en 1914 les expériences de Viggers, les a confirmées. Chez un chien

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de 25 kg., il injectait dans les veines 2 centigr. d'extrait ‘rétropituitaire et observait presque immédiatement une baisse manifeste et prolongée dans le domaine de l'artère pulmonaire, qui contrastait avec une forte élévation de la pression artérielle générale. Dans une série d'expériences, en injectant les doses correspondant à peu près aux doses thérapeutiques usuellement employées chez l’homme, il a toujours obtenu un abaissement plus ou moins marqué de la pression dans la petite circulation, alors même que la pression générale s’était à peine élevée dans une mesure insignifiante et subissait seulement, comme effet de l’injection, des oscillations amplifiées autour d’une moyenne peu surélevée.

Des expériences de Wiggers et de Hallion on pouvait conclure que la rétropituitine diminuait l’énersie des contractions du cœur droit et que le pouvoir constrictif de eet extrait glandulaire sur les vaisseaux pulmonaires ne suflisait pas à annihiler cette hypotension. La rétropituitine n’affectant pas directement les centres respiratoires, Wiggers déclarait préférer à tous ce médicament pour arrêter une hémoptysie.

Cependant les travaux plus récents des physiologistes sont venus montrer que le mode d’action de l’hypophyse sur la circulation pulmonaire n’est pas toujours celui que Wiggers et Hallion avaient indiqué. Pour Pénau, Simonnet et Blanchard, 1l se produit dans certains cas une élévation de pression de la circulation pulmonaire, correspondant à la

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phase d’hypotension de la grande cireulation. Quand cet effet ne se produit pas, ajoutent-ils, l’action sur la petite cireulation est variable ; en général, aucun effet n'apparaît, quelquefois il y a élévation et quelquefois chute de pression.

Sharpey-Schäfer et Mac Donald (1926) ont constaté une action différente sur les pressions artérielles aortique et pulmonaire suivant les espèces animales. Ils ont injecté une décoction de poudre de lobe postérieur d’hypophyse, préalablement épuisé pendant 12 heures par de l’alcool absolu (c’est-à-dire un extrait

dépourvu d’histamine). Chez le chat, ils ont cons-

taté une baisse modérée de la pression pulmonaire, correspondant à une élévation nette de la pression générale. Chez le chien et le lapin, une baisse impor-

tante de la pression pulmonaire avec une hausse ra-

pide et considérable de la pression générale.

De toutes ces recherches, on peut conclure que le lobe postérieur d’hypophyse modifie certamement la.

circulation pulmonaire dans un sens qui n’est pas celui de la circulation générale, mais la variété des résultats obtenus par les différents auteurs ne permet pas encore de le préciser exactement.

D'ailleurs, l’action coagulante de ia rétro-pituitine entre pour une part certaimement importante dans son effet hémostatique.

MM. P. E. Weil et Boyé ont les premiers rendu compte de cette action. M. Weissmann-Netter a constaté que le temps de coagulation diminue de moitié dans les minutes qui suivent l'injection. Cet

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effet persisterait deux ou trois jours chez les sujets normaux, mais moins longtemps chez les tuberculeux. Il y aurait donc indication de répéter l’injection pour donner au caillot le temps de s'organiser. Feissly, en 1922, a mis en doute la spécificité antihémorragique des extraits hypophysaires, au point de vue de leur action coagulante. « L’injection exerce une action accélérante sur la coagulabilité in pitro, dit- il, mais celle-e1 peut tout aussi bien être fournie par des extraits obtenus par macération à froid suivie d’une ébullition en milieu acide, à partir de divers organes tel l’ovaire et la rate. » Cet auteur pense en effet que les éléments thermostables des extraits d’organe se comportent vis-à-vis de la coagulation comme des solutions peptoniques de faible concentration, susceptibles de provoquer des chocs colloïdaux, d’où hypercoagulabilité avec hypotension et leucopénie. Mais Stéphanovitch (1923) a pu montrer que l’injectron de lobe postérieur d’hypophyse ne déterminait pas de leucopénie, souvent pas d’hypotension et a conclu à son action spécifique sur la coagulation, grâce à son effet accélérateur sur la formation de trombine et de fibrinogène. Il faut noter que l'extrait hypophysaire total est dépourvu de toute action à ce point de vue, En effet, l’antéhypophyse retarde la formation de la trombine (cette action est due à la choline contenue dans l’antéhypophyse puisque le traitement préalable par l’éther des extraits desséchés leur enlève tout pouvoir anti-

coagulant).

Mode d'administration. — Dès les recherches de Wiggers, M. Rist employa avec de très beaux résultats la rétropituitine. Au début, on injectait un demi centi-cube non dilué, soit un quart de lobe postérieur de bœuf. M. Pissavy conseilla de diluer cette dose dans 10 ce. de sérum physiologique et de pousser très lentement l’injection intra-veineuse. C’est ainsi qu’on évite les réactions trop vives, consistant en angoisses, vertiges, tendances syncopales que lon n’observe guère lorsque l’on met 5 minutes à faire l'injection.

Le renouvellement de cette médication a son importance. Il est en effet souvent nécessaire de faire plusieurs injections avant d’obtenir l’arrêt définitif de lhémoptysie. Cependant, M. Tiffeneau a fait remarquer que si elles étaient trop rapprochées, le réflexe vaso-constricteur ne se produisait plus et que l’on obtenait au contraire de la vaso-dilatation dans la circulation pulmonaire. Il est prudent de ne pas faire plus de deux injections de rétro-pituitine par jour. Enfin certains auteurs préfèrent employer la voie sous-cutanée ou intramusculaire. La solution n’a pas besoin alors d’être diluée ; elle est indolore. Mais de grandes réserves sont à faire alors sur son action vaso-motrice.

IT. Médicaments modificateurs de la eireulation pulmonaire

À) IPÉCA ET ÉMÉTINE

L’ipéca avait été préconisé par Trousseau comme antihémoptoïque mais était resté ensuite dans l’oubli. Depuis 25 ans, il réapparaît dans la thérapeutique des hémoptysies, sur les conseils de MM. Kuss, Sergent et Barbier. Cependant, les publications récentes insistent beaucoup plus sur l'emploi du principal alcaloïde de lipéca, l’émétine. Invoquant l’action connue de l’ipéca sur les hémoptysies et pour éviter au malade la sensation désagréable de la nausée, MM. Flandin et Joltrain ont eu recours aux injections sous-cutanées d’émétine avec beaucoup de succès. L'effet est immédiat d’après les observations rapportées par ces auteurs. M. Lesné a également obtenu l’arrêt de l’hépoptysie chez les tubereuleux et a insisté sur la rapidité de l’action de ce médicament, Depuis, les travaux de M. Moulinier, de MM. P.E Weil et Porak, de MM. Colbert et Bazin, ont contribué à mettre en valeur le bienfait de cette thérapeutique qui est entrée dans la pratique courante.

L'action physiologique de l’ipéca et de l’émétine est essentiellement une dépression cardiovasculaire. C’est probablement par l'intermédiaire du pneumogastrique que s'effectuent l’affaiblissement des contractions cardiaques et la chute de la pression arté-

rielle. Pour l’ipéca, on s’est demandé si l’effet nauséeux n’était pas utile aux modifications circulatoires. L'action des vomitifs sur la petite circulation est en réalité mal élucidée. Pécholier est d'avis qu'ils y provoquent de la vaso-constriction. Dyca-Duckwort au contraire croit à la vaso-dilatation. Ce qui semble probable, c’est que les vomitifs ont en général une action décongestive sur le poumon en fluxion. Les travaux expérimentaux de M. Busquet viennent d’ailleurs confirmer ce point de vue. [njectant du tartre stibié dans les veines du lapin, cet auteur a observé une ischémie pulmonaire due, pense-t-l, à l’effet direct de cette substance sur les vaisseaux du poumon.

L'émétine provoque une chute de la tension artérielle générale plus marquée que celle de l’ipéca. En diminuant les contractions cardiaques et par conséquent celles du ventricule droit, elle détermine une certaine stase dans la cireulation pulmonaire. Ce ne serait d’ailleurs pas sa seule action. MM. Colbert et Bazin ont montré en effet que, non seulement la maxima et la minima diminuaient, mais qu’il y avait également chute de l'indice oscillométrique, ce qui traduit la vaso-constriction. On aurait done ainsi l’action la plus favorable à l’hémostase : hyperhémie

vasculaire et hyposthénie cardiaque. Il faudrait ce-

pendant d’autres données physiologiques pour savoir si la vaso-constriction dans la pression générale s’ac compagne de vaso-constriction dans la petite circulation. Certains auteurs ont pensé que l’émétine avait

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également un rôle coagulant. MM. Léon Bernard et .Paraf nient complètement cette action.

Mode d'administration. — L'ipéca est en général prescrit en poudre de 0 gr. 50 à 2 gr., suivant l'effet -à obtenir. On avait beaucoup discuté autrefois pour savoir s’il fallait aller jusqu’au vomissement, selon -la méthode de Trousseau ou si l’on devait s’en tent à l’état nauséeux, selon la méthode de Graves. Germain Sée ne conseillait pas la dose vomitive chez les sujets trop déprimés, un abaissement de la tension pouvant avoir chez eux des suites fâcheuses. :Küss par contre, avait toujours des résultats satisfaisants avec ces doses sans le moindre inconvénient. Aujourd'hui, on donne la préférence aux petites doses fractionnées et l’on associe en général 0 gr. 05 -de poudre d’ipéca à 0 gr. 10 de poudre de Dower.

Le chlorhydrate d’émétine s'emploie à la dose de 0 gr. 04 en injection sous-cutanée qu’on peut re- -nouveler en cas de besoin une ou deux fois dans la -journée. Mais ainsi que Pont montré MM. Colbert et Bazin, l'étude de la tension artérielle est indispensable pour préciser les indications et les doses d’émé- .tine. C’est en effet chez les petits hypertendus qu’elle a une action très eflicace et qu'on pourra

-l’employer en répétant les injections. Il faut, par - contre, rejeter son usage chez les sujets dont la ten- :sion est trop basse, quoiqu'il est à remarquer que les modifications. tensionnelles sont beaucoup moins nettes chez eux que chez les hypertendus. En tout

cas, avant chaque nouvelle injection, il sera bon de s'assurer du chiffre de tension maxima et minima.

B) DircrrTare

Trousseau préconisa la digitale contre les hémoptysies. Les recherches expérimentales pour étudier l’action de ce médicament sur la circulation pulmonaire furent entreprises par Wiggers. Tout en ren-

forçant les contractions cardiaques, la digitale exerce

une action vaso-constrictive sur le réseau pulmonaire, mais en même temps elle élève de beaucoup la tension dans ce réseau et Wiggers pense que cette action hypertensive est trop marquée pour être favorable à l’arrêt des hémoptysies. En stimulant le cœur ét en régularisant la circulation, elle peut en tout cas combattre utilement la congestion passive responsable des petites hémoptysies répétées.

Mode d'administration. — La solution de digitaline au 1 %, peut être employée seule si l’on soupçonne une stase veineuse dans le réseau pulmonaire. On devra prescrire de petites doses : de 5 à 10 gouttes par Jour en ne dépassant pas un total de 50 gouttes

par série.

MM. Piéry et Michel ont pensé à associer l’ipéca

et la digitale. Leur méthode consiste à injecter quotidiennement dans les veines un ou deux centicubes d’une solution correspondant à 0 gr. 20 de poudre d’ipéca et à 0 gr. 025 d’extrait de digitale par centi-

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cube. Cette formule semble particulièrement heureuse et M. Pruvost a souvent insisté sur l'influence favorable de ces médicaments réunis.

Beaucoup moins utilisés à présent sont les agents thérapeutiques que nous allons étudier :