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contre est considérablement diminuée, quelquefois réduite à de minces anneaux de cellules musculaires. lisses presque isolées. L’adventice épaissi est formé d’énormes faisceaux collagènes extrêmement denses, Cet enduit scléreux est criblé de capillaires néoformés, mais, chose curieuse, ces capillairés de néoformation se selérosent à leur tour ». Le résultat de cette panvasculite étendue est une ischémie considérable de la région tributaire de ces vaisseaux. Ainsi, on conçoit très bien que secondairement, même après l’arrêt du pneumothorax, les lésions guéries ou non auront peu de tendance à saigner.

Comment doit-on réaliser le pneumothorax hémostatique ? S'il s’agit seulement d’une forme congestive ou hémoptoïque de tuberculose pulmonaire, la conduite du pneumothorax n'offre pas de grande particularité, les insufflations seront progressives, prudentes, surveillées cliniquement et radiologiquement. C’est le traitement de la tuberculose plutôt que celui de l’hémoptysie. C’est dire qu'il sera prolongé des années. Il en va tout autrement dans le véritable pneumothorax hémostatique, celui qui est destiné à arrêter une hémoptysie incoercible. On doit

alors se rappeler qu’il s’agit d’une intervention d’ur-

gence. Il faut aller vite et obtenir le collapsus non pas en quelques semaines comme d'ordinaire, mais en très peu de jours, en deux ou trois séances, C’est dire que tout en procédant avec prudence et lenteur et en terminant au moins la première fois par une pression. inférieure à 0, on essairea d'introduire

LE AQEE :

d’émblée 600 à 1000 centicubes d'air et même davan-

tage. La seconde insufflation pourra être pratiquée le lendemain, la troisième le surlendemain ou le quatrième jour.

Une question très importante se pose souvent : quel est le poumon qui saigne ? Souvent, en effet, le malade n’a pas été vu auparavant ; 1l est impossible de pratiquer un examen radiologique ou bien encore les lésions constatées antérieurement étaient bilatérales. Le diagnostic peut être fait soit par les signes d’auscultation et notamment le gargouillement caractéristique qui s’observe sur le point hémorragique, soit à l’aide des sensations subjectives éprouvées par le malade qui peut reconnaître souvent en s’observant le côté qui saigne.

C’est dans ces cas de lésions bilatérales que M. Dumarest a proposé le pneumothorax hémostatique temporaire. [Il y a alors intérêt à remplacer l'air par de l'oxygène en raison de sa facile résorption. L’insufflation devra être poussée lentement, mais du premier coup jusqu'aux limites nécessaires pour réaliser l’hémostase, Si le résultat n’est pas obtenu, on est même en droit de pratiquer une deuxième insufflation à quelques heures de la première. Un pareil

pneumothorax sera spontanément résorbé en 15 jours :

à défaut d'oxygène, on pourrait employer de l'air atmosphérique ou de l'azote, et après avoir obtenu des résultats désirés, il n’est pas difficile de pratiquer des désinsufflations prudentes et progressives, en inversant la manœuvre de l’appareil de Kuss. Mais

l'oxygène présente un autre avantage, c’est d'éviter les phénomènes de surcompression dus aux échanges gazeux pleuraux dans les heures qui suivent les grandes insufflations d’azote ou d'air (E. Rist et Strohl), phénomènes qui se traduiraient par des symptômes d’asphyxie alarmants.

Il ést bien évident qu’on ne pourra avoir recours à cette thérapeutique que si les lésions controlatérales laissent la possibilité d’une hémostase suffisante. Que faut-1l attendre de cette intervention ? Les résultats en sont très bons dans un grand nombre de cas. Cependant, ils sont loin d’être toujours satisfaisants. Il y a plusieurs causes aux échecs du pneumothorax hémostatique. Certaines d’entre elles sont à peine à signaler : le décollement irréalisable ou l’hémorragie venant du côté opposé. x

Lorsque le décollement est suflisant et a été fait du côté de la lésion qui saigne, il faut incriminer, en cas de persistance ou de reprise rapide de l’hémoptysie, soit l’incompressibilité de la lésion (caverne fibreuse, gros blos pneumoniques), soit une rupture d’adhérence. Pour Cordier et Gaillard, la première de ces raisons est fréquente : dans ce cas, ces malades sont des fibreux à vaisseaux fragiles, hypertendus veineux à gros cœur droit. Les hémoptysies surviennent dans des moignons très denses qui peuvent saigner encore plus après le collapsus par perturbation du régime circulatoire. Dans d’autres cas, on conçoit très bien que la traction exercée sur des adhérences ordinairement voisines des lésions ulcéreuses

puisse avoir pour effet d’étirer les tissus vasculaires et d'augmenter la béance des vaisseaux. Ce sont les hémoptysies les plus abondantes et les plus graves ; nous en verrons la vraie thérapeutique qui est la section de brides.

Certains auteurs, devant ces cas malheureux, ont refusé de croire à l’action hémostatique du pneumothorax. M. Besson, entre autres, divise les hémoptysies en deux groupes. Les unes congestives, pour lesquelles le pneumothorax n'aurait pas d’intérêt puisque son action perturbe le régime cireulatoire ; les autres ulcératives dues à la rupture des vaisseaux sur des parois cavitaires en général incompressibles. L'expérience prouve qu’un tel scepticisme n’est pas justifiable. Si le pneumothorax n’a pas une action hémostatique constante, il n’en reste pas moins qu’il est bien souvent la seule chance de salut dans les hémoptysies considérables et qu'il constitue un moyen héroïque dont on aurait tort de priver le malade.

La phrénicectomie hémostatique.

Pratiquée pour la première fois à Vienne en 1911, par Stuertz, qui procéda à la section simple du nerf, comme traitement de caverne tuberculeuse de la base du poumon, ce mode de traitement fut mis au point par Félix à Zurich, en 1922 ; il montra en effet que la section simple était insuflisante, ne détermi-

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nant qu'une paralysie incomplète et inconstante de lhémidiaphragme, et que l’exérèse du nerf était nécessaire.

Introduite en France après les travaux de Bérard et Dumarest en 1923, la phrénicectomie est actuellement une intervention simple, utilisée contre les lésions les plus variées de la tuberculose pulmonaire, aussi bien dans leur siège et leur étendue que dans leur forme et leur évolution. L’inconvénient de la phrénicectomie est son caractère définitif, aussi dans le traitement d’une hémorragie pulmonaire, la section physiologique du phrénique par injection d’alcool dans la gaine du nerf est bien préférable ; son action est terminée au bout d’une dizaine de mois, mais rien n'empêche de la renouveler. En Amérique, au lieu de l’alcoolisation, on pratique l’écrasement du phrénique avec des résultats comparables.

Nous allons étudier de quelle manière la section du phrénique agit au cours des hémoptysies tuberculeuses, et préciser dans quels cas elle trouvera son application.

La pathogénie de son action hémostatique à été et est encore discutée : récemment, Bonniot et Foix reprenant cette étude en tiraient les conclusions suivantes : l’action hémostatique de la phrénicectomie est une action purement mécanique ; ses effets antihémoptoïques, parfois brusques et souvent remarquables, semblent bien en rapport avec une suppression ou une modification soudaine du traumatisme inspiratoire.

P. Pasquier. 3

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D'autre part, puisque organiquement, la vasomotricité semble en rapport avec l’activité fonctionnelle des organes et des tissus, on peut admettre qu'après phrénicectomie, il se produit dans le poumon du côté opposé une vaso-dilatation, conséquence de la suractivité compensatrice ; fait d’ailleurs réel et prouvé par Churchill. Pourquoi dans ces conditions ne pas reconnaître que la diminution des fonctions du poumon lésé n’entraîne pas mversement une vasoconstriction lui permettant de s'adapter aux nouveaux besoins créés par la phrénicectomie ?.

Tous ces arguments viennent à l’encontre de la théorie de la vaso-motricité pulmonaire inhérente aux fibres sympathiques du nerf phrénique ; en outre, à l’appui de la théorie mécanique, ces auteurs apportent des arguments cliniques : la phrénicectomie détermine un effet hémostatique absolument identique à celui d’un pneumo ou d’une thoracoplastie. Aussi avec Bonmot et Foix, on peut poser en principe que € trois sortes d'interventions à action mécanique comparable ont les mêmes effets hémostatiques, il semble donc logique de rattacher ceux-ce1 à ce qu'il y a de commun dans leur mode d’action, c’est-à-dire l’effet mécanique ».

Dans quels cas cette phrénicectomie doit-elle être pratiquée ?

Tout d’abord toutes les fois qu’un pneumothorax hémostatique aura été mutilement tenté, par suite d’adhérences, de symphyse, et surtout s’il s’agit d’adhérences pleuro-diaphragmatiques.