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constrictive de l’hypophyse : d’ailleurs, si le besoin

s’en faisait sentir, on utiliserait la voie intra-veineuse,

beaucoup plus efficace mais qui a l'inconvénient de ne comporter que des solutions peu concentrées ; ce mode d'introduction étant très irritant pour les tuniques veineuses.

On lui préfèrera de beaucoup le gluconate de calclum qui a cet avantage de pouvoir être utilisé simultanément par voie intra-veineuse et intra-musculaire, n'étant pas escharrifiant. Cette technique dite des injections conjuguées prolonge les effets coagulants.

À la place du chlorure de calcium, pourra également être employé, avec un suecès encore plus heureux, le seul composé médicamenteux agissant sur l’hémo- Stase par vaso-constriction : le citrate de soude par voies parentérale, intra-veineuse, intra-musculaire et dont nous avons étudié précédemment les propriétés hémostatiques particulières bien que paradoxales.

Îl'est classique enfin d’adjoindre à ces traitements la prescription de solution pectinée ou de pectine pure commercialisée sous le nom d’arrhémapectine et administrée par voie buccale ou rectale. C’est une thérapeutique qui, bien que banale, est loin d’être inutile ; elle s’associera d’ailleurs heureusement au calcium, principalement au chlorure et favorise au maximum son action diastasique et coagulante.

Dans le même ordre d'idée on pourra utiliser des sé'umMs anaphylactiques, type anthéma de Dufour et

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Le Hello ; il présente une action assez énergique, mais nous verrons que ses indications ont souvent une limite très précise.

Quant aux préparations à base de tannin, rathanmia, eau de Rabel, le moins qu’on en puisse dire est qu'elles ont une action incertaine vis-à-vis de l’hémoptysie et qu'elles ne justifient pas leur réputation. |

La plupart du temps, sous l'influence d’un traitement ainsi établi, parallèlement aux soins hygiénodiététiques, l’hémoptysie s'arrête immédiatement ou tout au moins dans les heures qui suivent.

Malheureusement, le problème thérapeutique est loin d’être toujours aussi simple et aussi facilement résolu ; on sera souvent obligé de modifier ou d’envisager tout autrement la conduite du traitement dans

dans les conditions suivantes.

2e Épentualité : on est appelé auprès d’un malade dont l’hémoptysie revêt des proportions alarmantes : le rejet de sang est abondant et s'accompagne de manifestations dyspnéiques, d'angoisse, d’agitation ; le malade est pâle ; le pouls est rapide, petit, filant ; la tension artérielle baisse ; ou bien il s’agit d’une hémoptysie de moyenne abondance, mais qui a résisté au traitement symptomatique établi, qui se répète ou a tendance à augmenter, inquiétant l’entourage et le malade, l’affaiblissant, l’obligeant à l’immobilisation, gênant son alimentation, entrainant un certain degré d’anémie. Une seule indica-

tion : agir pile et fort. Aussi avant toute chose on devra recourir à des médicaments d'action peutêtre un peu brutale, mais dont le résultat se Jugera immédiatement.

On s’adressera aux médicaments vasculaires et parmi eux essentiellement à l’hypophyse, ce qui ne veut pas dire que l’on devra rejeter systématiquement les coagulants qu’on n’oubliera jamais de lu associer dans tous les cas. À la voie sous-cutanée, on préfèrera la voie intra-veineuse préconisée par M. Rist, qui en a si bien démontré les excellents effets, apportant ainsi à la thérapeutique de lhémoptysie, une importante contribution clinique.

Les petits risques qu’on a voulu imputer à cette méthode ont été manifestement exagérés. Le léger choc qui accompagne l'injection intra-veineuse ne doit à aucun prix arrêter le praticien, Nous avons vu qu'il était d’ailleurs facile d’y remédier, en diluant le centimètre cube d'extrait hypophysaire dans dix centimètres cubes de sérum artificiel et en injectant très doucement. Peut-être ce léger choc contribuet-il aussi à l'excellence des résultats, puisque tout choc protéique a pour conséquence, d’après Widal, une augmentation de la coagulabilité ?

Après ce traitement, deux éventualités peuvent se produire : ou bien l’hémoptysie s'arrête complètement, on diminue de façon sensible et dans ce cas, il y aura intérêt à compléter l’action de l’injection première par une deuxième dose d’hypophyse intraveineuse où seulement intra-museulaire : le choix du

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mode d'introduction dépendra uniquement de l’importance des phénomènes hémoptoïques.

Ou bien l’action est nulle : Phémoptysie persiste ou tend à s’accroître. Que doit-on faire alors ? Quelle thérapeutique mettra-t-on en œuvre ? Il est évident qu'il s’agit là d’une question d'opportunité ; si l'indication est toujours la même : obtenir de n’importe quelle façon l’hémostase, les moyens varieront avec l'intensité relative de l’hémoptysie, la résistance du malade, et surtout la commodité avec laquelle on pourra utiliser l’arme thérapeutique, avec également les difficultés que pourrait présenter le diagnostic de localisation du poumon qui saigne.

Dans une première série de faits cliniques : 1l n’a pas été possible de situer le siège de la rupture vasculaire, soit cliniquement, soit que l’insuflisance du matériel n’ait pas permis d'examen radiologique ; ou bien alors, il n’y a pas d'urgence immédiate.

C’est dans ces cas qu'il sera indiqué devant l’impuissance du traitement par l’hypophyse (et nous insisterons encore sur la rareté du fait) de recourir aux injections sous-cutanées d'oxygène. Nous avons vu qu'il s'agissait d’une thérapeutique d'utilisation facile puisqu'elle nécessite un simple ballon d’oxyoène, une seringue de 50 ou 100 centieubes, étanche, quand on n'a pas à sa disposition l’oxygénateur de Bayeux.

Jusqu'à quel point, en dehors de l’oxygénation hémostatique, la transfusion sanguine est-elle dans ce cas indiquée ? La méthode en elle-même est excellente

LYS (Ver

et présente le double avantage d’équilibrer la perte sanguine et de modifier égalemerit le pouvoir coagulant du sang, mais elle a un inconvénient : sa difliculté d'application dans toutes les circonstances.

Si en effet, dans les grands centres, les services de transfusion remarquablement organisés, permettent d'obtenir dans un minimum de temps un donneur universel, un transfuseur au courant, dans bien des cas, la recherche des groupes, le choix du donneur, la préparation du matériel nécessaire risque de faire perdre un temps précieux. Elle trouverait bien mieux son appheation chez des hémoptoïques récidivants par poussées successives ; de petites quantités de sang transfusé modifiant heureusement la constitution humorale et préparant la malade à des interventions plus compliquées. Ou bien encore chez des tuberculeux ayant présenté une abondante hémoptysie qui à entraîné une anémie marquée, la transfusion massive, quantitative de sang prend ici toute sa valeur pour obtenir une rénovation sanguine immédiate. Une réserve toutefois s'impose. On a insisté récemment sur les dangers de choc grave au cours des tansfusions massives. Aussi doit-on être particulièrement prudent vis-à-vis de ces tuberculeux fragihisés et par l'infection bacillaire et par l’hémoptysie, ce qui les expose plus que tout autre à de tels accidents.

Nous venons de voir les indications des différentes sortes de thérapeutiques d'action que l’on pourrait appeler indirecte au cours de l’hémoptysie d’abon-

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dance moyenne ; il nous reste maintenant à envisager dans quelles circonstances au cours d'accidents hémMmoptoïques analogues on doit avoir recours aux moyens mécaniques collapsothérapiques, les seuls ayant une action purement directe, réalisant l’immobilisation et la compression pulmonaire «arrêtant l’hémorragie comme le ferait une ligature » (Dumarest). Ce sont tous ces cas d’ hémoptysie rebelle aux interventions précédentes, grave par leur persistance, par les risques d’essaimage bacillaire, où bien encore ces hémoptysies qui prennent d'emblée des proportions cataclysmiques, indications d'extrême urgence, qui sont essentiellement justiciables du seul moyen héroïque, du seul moyen sûr, du pneumothorax.

C’est là une méthode vraiment ellicace, on ne le répètera Jamais assez, à opposer à ces saionements pulmonaires d’une certaine importance ou d’une certaine durée, lorsque cette importance ou cette durée constitue un danger vital pour les malades. On a objecté, et cela est vrai jusqu’à un certain point, qu’il n’est pas toujours aisé de déterminer le côté qui saigne, la lésion la plus grave n'étant pas forcément celle qui donne l’hémorragie et l'intervention après examen radioscopique étant d'autre part bien malaisé chez un sujet qui saigne ; que l'atteinte bilatérale parenchymateuse crée une complication et une restriction de la méthode ; que la présence d’adhcrences pouvait rendre le pneumo impossible. On retiendra seulement cette dernière objection tout en